中南大学湘雅医院感染科湖南省长沙市湘雅路87号410008
【摘要】目的：血细胞破坏为人工肝支持系统（ALSS）治疗的并发症之一，本研究旨在探讨ALSS治疗前生化以及治疗后生化变化对血细胞破坏的影响。方法：共150例患者行血浆置换（PE）或分子吸附再循环系统（MARS）治疗，定量分析ALSS前后PLT计数、RBC计数、Hb的变化。结果：年龄≤50岁组PLT破坏显著大于年龄>50岁组。而血浆置换组RBC及Hb破坏显著大于MARS。治疗前Na+正常组PLT破坏显著高于Na+减低组；治疗前ALB正常组RBC破坏显著低于ALB减低组；治疗前Ca2+正常组Hb破坏显著低于Ca2+异常组。治疗后｜Na+变化｜、｜TBIL变化｜均与血细胞的破坏密切相关。结论：年龄是PLT破坏的危险因素，MARS对红细胞的破坏低于PE，电解质是血细胞破坏的重要影响因素，TBIL清除越多，RBC破坏越少。
【关键词】人工肝支持系统，血细胞破坏，血生化，电解质
Abstract：Objective：Bloodcelldamageisoneofthemajorcomplicationsofpatientswhoreceivedartificialliversupportsystem（ALSS）therapy.ThisstudyaimedtoinvestigateinfluenceofbiochemicalchangesofserumbeforeandafterALSStherapytobloodcelldamage.Method：totally150patientsreceivedplasmaexchange（PE）ormolecularadsorbentrecirculatingsystem（MARS）wereinvolved.Quantificationofserumplatelet，redbloodcellsandhemoglobinwereperformedbeforeandafterALSStherapy.Results：Damageofserumplateletinage≤50yearsgroupwasobviouslygreaterthanthatinage>50yearsgroup.ComparedwithMARStreatedgroup，PEtreatedgrouphadmoreseriousdamageofredbloodcellsandhemoglobin.GroupwithnormalNa+concentrationbeforetherapyhadmoreseriousdamageofplateletthangroupwithreducedNa+concentrationbeforetherapy.Groupwithreducedserumalbuminbeforetherapyhadmoreseriousdamageofredbloodcellsthangroupwithnormalserumalbuminbeforetherapy.GroupwithabnormalCa2+concentrationbeforetherapyhadmoreseriousdamageofhemoglobinthangroupwithnormalCa2+concentrationbeforetherapy.Changesof｜Na+｜and｜TBIL｜werecorrelatedwithbloodcelldamage.Conclusions：Ageisariskfactorofplateletdamage，andredbloodcelldamagewasmoreseriousinPEthaninMARStherapy.Concentrationofserumelectrolyteswasanimportantfactorofbloodcelldamage，andthemoreclearanceofTBILwasmaintainedthelessthatredbloodcellsdamageoccurred.
Keyword：artificialliversupportsystem，bloodcelldamage，bloodbiochemistry，electrolytes
前言
肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群[1]。有研究显示，在发达国家急性肝衰竭（acuteliverfailure，ALF）的年发生率为6/100万[2]，发展中国家ALF发生率更高。ALF起病急骤，肝脏坏死严重，致死率达60%~90%[3]。慢加急性肝衰竭（Acute-on-chronicliverfailure，ACLF）后其直接致死率达45%~65%[4，5]。因此，无论何种肝衰竭，一旦出现，其病死率高，预后差，严重威胁生命健康。我国为乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）感染高发国家，大约有9300万人口感染[6]HBV，而HBV感染患者有将近1%的HBV感染患者最终出现肝衰竭[7]。肝衰竭的根本治疗方法仍是肝移植，但由于供肝来源及费用等因素，临床应用有限。人工肝支持系统（artificialliversupportsystem，ALSS）因其可以暂时替代衰竭肝脏的部分功能，为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植，逐渐成为肝衰竭内科综合治疗必不可少的治疗方法。ALSS在治疗过程中有可能出现过敏反应、出血、继发感染、失衡综合症等诸多并发症，如何应用ALSS延长患者生命，提高患者生存质量，同时尽量减少并发症的产生，是医护工作者密切关注的问题。血细胞破坏是ALSS治疗常见的并发症，临床表现为溶血和血小板下降，严重者可导致严重的贫血以及凝血功能障碍，尤其是对于那些已存在明显贫血和血小板降低基础的ACLF患者。有研究显示ALSS治疗后血细胞破坏的影响因素包括血浆分离器生物兼容性、肝素使用量等[8，9]，但是实验室生化检查对血细胞破坏的影响研究鲜有报道。本研究旨在探讨ALSS治疗前生化以及治疗前治疗后生化变化对血细胞破坏的影响。
1.材料和方法
1.1研究对象
150例肝衰竭患者均来自2014年10月至2015年6月中南大学湘雅医院医院感染病科人工肝治疗中心，诊断符合2012年我国肝衰竭防治指南[1]。ALSS治疗前常规留取3管新鲜患者血清标本行凝血功能、血常规、血生化检查；治疗后常规留取2管新鲜患者血清标本行血常规、血生化检查。
1.2ALSS
1.1.1血浆置换（plasmaexchange，PE）
股静脉留置直型单针双腔导管作为血液通路，采用KM-8900型血浆置换装置（Kurarya），Evaucer（EC-4A20）膜型血浆分离器，每次置换血浆为2800～3200ml，并补充等量新鲜冰冻血浆血流速度80～100ml/min，血浆速度25～30ml/min。治疗前血路冲管先用1000ml生理盐水冲管，再用80mg普通肝素加入1000ml生理盐水预冲管，治疗过程中无肝素化。接管后予以10%葡萄糖酸钙5g加10%葡萄糖100ml缓慢静滴，预防及治疗过敏。治疗过程中自动监控动脉压力、静脉压力、滤器前压和跨膜压，治疗时间2~2.5小时。
1.1.2分子吸附再循环系统（MARS）
股静脉留置直型单针双腔导管作为血液通路，使用德国TeraklinAG公司生产的MARS主机，血液透析机为NIKKISO。MARS耗材包括MARSFLUX，diaFLUX（F7HPS），diaMARSAC250，diaMARSIE250及其管路。治疗前生理盐水5000ml预冲，治疗中常规补充20%白蛋白10g静滴。白蛋白循环量为500ml，血流速度为120~150ml/min，透析液流速为500ml/min，超滤量根据患者水电解质、酸碱平衡及容量负荷调整。血路冲管先用500ml生理盐水冲管再用40mg普通肝素加入500ml生理盐水预冲，术中低分子肝素首剂6mg，后以6mg/h持续2h，再以3mg/h持续3h，后不再加用肝素。治疗后应用鱼精蛋白，用量为半量肝素。
1.2指标评估
血细胞破坏定量评估为治疗后PLT，RBC，Hb较治疗前的差值。为观察患者临床特点、治疗前凝血功能、生化对血细胞破坏的影响，本研究把年龄分为≤50岁组和>50岁两组；PTA分为<30%、30%~39.9%和≥40%三组；TBIL分为<342mmol/L、342~684mmol/L和>684mmol/L三组；ALB及各电解质分为正常组和异常组。为观察ALSS治疗前后生化变化对血细胞破坏的影响，本研究把｜TBIL变化｜分为>171mmol/L和≤171mmol/L两组，ALB变化分为治疗后有降低和无降低组；｜K+变化｜分为<0.5mmol/L和≥0.5mmol/L两组；｜Cl－、Ca2+、Na+变化｜分别分为<2mmol/L、0.3mmol/L、5mmol/L和≥2mmol/L、0.3mmol/L、5mmol/L两组。
1.3统计学分析
采用SPSS20.0软件进行统计学分析。数据用均数±标准差（X±S）表示，两独立样本间比较若方差齐采用t检验，方差不齐采用t‘检验；多样本比较若方差齐采用单因素方差分析，方差不齐采用秩和检验。检验均为双侧，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1患者临床特点及治疗方法对血细胞破坏的影响
研究发现年龄≤50岁组患者PLT破坏显著高于年龄大于>50岁组（p=0.006），而RBC及Hb破坏两组间差异无统计学意义；MARS治疗组RBC（p=0.006）及Hb（p<0.001）破坏均显著低于血浆置换，但PLT破坏两种治疗无差异；患者性别及血型均对血细胞破坏无影响（见表1）。
3讨论
血细胞破坏为ALSS治疗的主要并发症之一，导致溶血和PLT降低[10]，对于RBC和PLT大致正常的药物性肝炎及急性肝衰竭（acutehepaticfailure，ALF）患者多不引起严重影响，但临床上行ALSS治疗的多为ACLF患者，这些患者多在肝功能失代偿的基础上经感染等因素诱发肝衰竭[11]，因而常存在明显贫血和血小板降低基础[12]，若这些人群ALSS治疗后血细胞破坏过多，将导致严重的贫血以及凝血功能障碍加重。因此关注ALSS治疗后血细胞破坏有重要的临床意义。ACLF患者常由感染诱发，而白细胞计数受感染、抗感染药物等的影响较大，不能准确反映ALSS治疗后破坏情况，此外，ACLF合并感染患者白细胞常常偏高，白细胞破坏后极少产生严重影响，因此本研究重点分析在临床上有重要意义的PLT和红细胞。研究发现，和PE相比，MARS治疗组RBC及Hb破坏均显著降低，说明MARS对血细胞破坏的保护优于PE；本研究进一步研究血生化对血细胞破坏的影响时发现治疗前Ca2+异常是Hb破坏的危险因素；治疗后｜Na+变化｜≥5mmol/L是PLT破坏的危险因素。此外，治疗前K+正常组对RBC破坏，治疗前Ca2+正常组对PLT、RBC破坏均有减轻趋势。治疗前后｜K+变化｜<0.5mmol/L组PLT破坏有减轻趋势。说明治疗前维持正常电解质状态（Na+除外）及治疗前后维持较小范围的波动对血细胞重要的保护意义。治疗前ALB正常组较异常组RBC破坏显著减轻，提示ALB对RBC有保护作用，因此临床上在ALSS治疗前纠正低蛋白血症对减少ALSS治疗后的血细胞破坏有重要的临床意义。治疗后TBIL变化≥171mmol/L组RBC及Hb破坏显著降低，说明治疗效果越好，血细胞破坏越低。
值得注意的是，研究发现Na+低于正常组对PLT的破坏较Na+正常组少，其原因可能是CHB患者长期处于低Na+状态[13，14]，机体达到一种适应状态，ALSS治疗前纠正Na+反而改变了PLT渗透平衡，造成PLT渗透脆性增加，ALSS治疗中容易遭到破坏，但低钠和腹水、肝性脑病、自发性细菌性腹膜炎、和肝肾综合征的发生密切相关[15]，因此，何种程度的低钠既不增加肝硬化患者并发症的发生又能减少ALSS治疗血细胞的破坏有待进一步的研究探索。
总之，本研究分别探讨了患者临床特点、治疗方法、ALSS治疗前生化指标、治疗前后生化指标变化对PLT、RBC、Hb的影响，发现了PLT、RBC、Hb破坏的各自影响因素，尤其发现治疗前电解质维持正常范围（Na+必须保持低Na+水平）、治疗前后保持电解质前后小范围波动是血细胞重要的保护因素，为减少ALSS治疗并发症带来重要的临床指导意义。
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