ThevalueofMSCTindiagnosisofacuteprimaryepiploicaarthritis
沈志鹏黄松*(通讯作者)蔡华亮盛伟华黄辉朱宏华
（上海中医药大学附属第七人民医院医学影像科，上海200137）
摘要目的：通过分析归纳总结本组PEA病例的CT影像特征表现，对比分析急性原发性肠脂垂炎与其他急腹症及急性继发性肠脂垂炎的不同影像征象，通过对他们不同影像特征细节的总结，为以后PEA的诊断与鉴别诊断提供有效的影像诊断依据。方法：回顾分析于2008年6月至2016年5月诊断为PEA（原发与继发的急性肠脂垂炎）的所有资料，分析病灶的形态、大小、部位、密度、强化方式及病灶周围情况。结果：肿块位于乙状结肠旁6例，降结肠旁4例，升结肠旁3例。肿块主要呈圆形及椭圆形。肿块大小1.0cm×1.1cm至2.7cm×3.1cm。CT表现早期4例，肿块的脂肪内呈云絮状稍高密度影，边缘环壁较薄，增强以后，病灶环壁呈现轻度强化，肿块中央呈条索状、片絮状强化。进展期7例，病灶密度高低混杂，环壁较厚，呈中等强化，肿块边缘较清楚。恢复期2例，肿块形态不规则，环壁菲薄，并呈轻度强化，肿块缩小。13例PEA中，5例经手术病理证实，8例影像学检查，随访至病灶缩小或完全消失。结论：CT对PEA的诊断及鉴别诊断有着重要的价值，对临床治疗方式的选择有着重要参考价值。
关键词原发性肠脂垂炎；X线计算机
SHENZhipengQIUZhifu*CAIHualiangSHENGWeihuaHUANGHuiZHUHonghuaRadiologyDepartment,SeventhPeople'sHospitalofShanghaiUniversityofTCM,Shanghai200137,China；
AbstractObjective:ObjectiveanalyzeandsummarizethepeagroupcasesCTimagingfeatures,comparativeanalysisofprimaryofepiploicappendagitisandotheracuteabdominaldiseaseandacutesecondaryintestinalfatverticalinflammationofdifferentimaging,throughsummingupthedetailsoftheirdifferentimagefeature,forthediagnosisanddifferentialdiagnosisofpeaprovideseffectivebasisforimagingdiagnosisofacute.Methods:RetrospectiveanalysisinJune2008to20165menstrualdiagnosispea(primaryandsecondaryacuteintestinalfatverticalinflammation)allthedata,analysislesionshape,size,location,density,enhancementandlesionsaround.Results:casenumberistoosmall,canjoininourhospitalCTdiagnosisofacutesecondaryintestinalinflammationcases,andifyoucanrefertothehospital'sCTcases.lumpinthesigmoidcolonbylateralin6cases,4cases,3casesofadjacentascendingcolon.Thetumorwasmainlyroundandovalshaped.Tumorsize1.0cm*2.7cmto1.1cm*3.1cm.CTmanifestationsofearly(4cases),fatmasswascloudyandslightlyhighdensity,edgeringwallisthin,enhanced,ringwalllesionsshowedmildenhancement,acentralmasswascordsandpatchyenhancement.In7casesofadvancedstage,thedensityofthelesionwasmixed,theringwallwasthicker,andthelesionswereenhanced,andtheedgesofthemassesweremoreclear.Therecoveryperiodin2cases,masswithirregularshape,thinwallring,andslightenhancement,reducemass.In13casesofPEA,5caseswereconfirmedbyoperationandpathology,8caseswereconfirmedbyimagingexamination,andthefollowuptothelesionwasreducedordisappearedcompletely.Conclusions:CThasimportantvalueinthediagnosisanddifferentialdiagnosisofPEA,andithasimportantreferencevalueforthechoiceofclinicaltreatment.
Keywordsprimaryintestinalinflammation;X-raycomputed
急性肠脂垂炎是一种自限性疾病。较为罕见，可分为原发性和继发性。原发性是由于肠脂垂发生扭转，造成肠脂垂脂肪坏死。至于继发性，则是因为附近的组织先有一些像憩室炎等发炎改变，再侵犯到肠脂垂，导致后者发炎。原发性肠脂垂炎，并不需要特殊治疗，而急性继发性肠脂垂炎大部分需要临床积极干预或手术治疗，如误诊或漏诊会引起患者严重不良愈后。然而临床上，对于肠脂垂炎的认识不足，经常会误诊为阑尾炎、憩室炎或妇科常见急腹症。随着多层螺旋CT的广泛使用，此疾病正日益被人们所熟悉，多层螺旋CT的影像诊断为临床提供了重要的诊断依据。近来随着大家对此疾病CT特征性表现的认识，CT的报道也相应增多，但因为急性原发性与继发性肠脂垂炎在CT影像特征上的交叉性，使得两者的鉴别诊断有较大难度。笔者搜集上海市第七人民医院自2008年6月至2016年5月的13例PEA，其中5例经手术以及病理证实，8例影像学检查排除急性阑尾炎，胆囊炎，憩室炎，妇科常见急性病变，并显示结肠旁环壁包绕的等密度脂肪肿块，在保守抗炎治疗后，复查证实病灶缩小或完全消失的完整资料，归纳CT特征性表现及对临床诊断的参考意义，希望提高对PEA的正确认识。
1.资料与方法
1.1一般材料
本组13例，其中男性8例，女性5例，年龄在24～63岁。临床表现：左下腹痛10例，右下腹痛3例，从发病到就诊1至10天不等，体格检查：腹部平软，触痛8例，无明显反跳痛，均未触及肿块。实验室检查：C反应蛋白轻度升高6例，白细胞轻度升高6例。
1.2检查方法
采用GE64排螺旋CT和西门子双源CT。自膈肌扫描至耻骨联合，扫描前检查患者，除去所有体表金属异物，并且对患者进行呼吸训练，要求患者深吸气后屏住呼吸，直至扫描结束。扫描参数：管电压110至140KV，管电流200至250mA，螺距1.75：1，层厚、层距为3.75。其中1例采用高压注射器进行增强检查。先进行平扫，然后经肘静脉注射非离子型对比剂100ml，注射速率为3.0-3.5ml/s，注射对比剂后利用靶血管检测触发扫描技术，分别行动脉期、静脉期及延迟期扫描。
1.3图像分析以及诊断标准及分期
由1位中级职称医师以及1位高级职称医师对13例PEA的图像进行分析，内容包括：病变部位、形态、大小、边界、密度，以及增强后的强化方式及病灶周围情况等。CT诊断标准：⑴重要依据：结肠旁脂肪垂区这一特殊的部位，圆形或者椭圆形的脂肪密度肿块影，病灶周围有环状高密度腹膜组织；⑵次要依据：邻近肠壁增厚或小肠袢受压，周围肠系膜肿胀。并且排除急性阑尾炎，胆囊炎，憩室炎，妇科常见急性病变。结合病理特点、超声及实验室检查，按病程分为三期[1、2]：早期（2～24h），充血水肿期；进展期1～5天，炎症坏死期；恢复期6天以上，纤维化期。
2.结果
本组13例PEA中，临床诊断急性阑尾炎5例，憩室炎4例，腹痛待查4例。
CT表现：①乙状结肠旁6例，降结肠旁4例，升结肠旁3例。②早期4例，肿块内脂肪呈云絮状稍高密度影，边缘环壁较薄，增强以后，病灶环壁呈现轻度强化，肿块中央呈条索状、片絮状强化。进展期7例，病灶密度高低混杂不均，环壁较厚，呈中等强化，肿块边缘较清楚。恢复期2例，肿块形态不规则缩小，环壁菲薄，并呈轻度强化。
手术及病理：本组13例PEA中，手术5例，结肠旁脂肪垂扭转，颜色呈深红色或黑色，周围系膜索条状增厚，邻近肠壁轻度增厚，病理证实为坏死的脂肪组织。8例PEA经钡剂灌肠、肠镜等检查排除急性阑尾炎，胆囊炎，憩室炎，妇科常见急性病变。并显示结肠旁环壁包绕的等密度脂肪肿块，在保守抗炎治疗后，复查证实病灶缩小或完全消失。
3.讨论
3.1解剖特点
肠脂垂起源结肠浆膜面的小袋状脂肪结节，蒂部带有血管，它们常与结肠憩室合并存在，由脂肪组织和血管组成。肠脂垂一侧游离，一侧位于网膜带，典型的脂肪垂只有在发炎或有腹水环绕时才能在CT图像上显示。肠脂垂由肠系膜动脉的结肠支末端小动脉供血，引流静脉为管径较细的弯曲静脉[3]。肠脂垂易发生扭转，因为肠脂垂末端游离，活动度大，肠脂垂较重，静脉游离较为特殊。所以静脉栓塞及肠套叠较易发生。
3.2临床特点
PEA一般青年男性较多，可能与其运动量较大有关，在突然改变体位及大幅度运动时尤其容易发生。主要表现为急性局限性腹痛，腹痛无移动性，如左下腹疼痛可有压痛，血白细胞及C反应蛋白正常或者轻度升高。PEA的临床特点均为非特异性，较难于其他急腹症相鉴别。通过CT排除上述急腹症后，才能得到正确的诊断。
3.3影像诊断价值
一直以来，超声因为操作简单，无创，可重复及价廉，成为腹部病变的首选检查方式，随着高频探头、凸阵探头的应用，超声也可准确诊断PEA，但肠脂垂位置特殊，位于结肠旁，肠道内气体及食物残渣干扰较大，患者肥胖或腹深部肠脂垂，还是CT显示更为准确。在PEA的检查中，超声作为筛查，CT作为确诊依据之一不失为一个理想的诊断方案。
3.4病理及影像特点
由于脂肪在CT上是很好的对比，所以结肠及结肠旁病变在CT中能很好的显示，脂肪垂未发生病变时与周围脂肪组织密度相仿，无法准确区分，一旦肠脂垂炎发生，经过一系列的病理变化，密度明显改变，与周围正常脂肪组织形成强烈对比。影像学表现与病理变化相互对应，肠脂垂发生扭转等病变时，其中的脂肪组织早期发生水肿，CT上可以看到结肠旁低密度脂肪肿块，肿块内呈片絮状密度增高。如果炎症进一步发展，可累及周围组织器官，CT增强后病灶环壁有所强化，周围肠系膜肿胀。最后纤维化时，CT可见病灶缩小，形态不规则，与周围组织有粘连。病灶中心如见结节状静脉栓塞影，对于诊断肠脂垂炎有较高价值（图1、2）。文献[4]报告认为，结肠旁沟圆形或类圆形脂肪密度肿块，增强后均匀环形强化，是PEA的特征性表现。
3.5鉴别诊断
PEA与急性阑尾炎，胆囊炎，憩室炎，妇科常见急性病变。以及继发性脂垂炎、网膜梗死（图3、4）、局限性腹膜炎的临床表现也相仿。憩室炎表现为结肠憩室囊袋并发感染或系膜脓肿，和邻近的结肠壁增厚，范围较大时，可有肠外积气积液，结肠腔外脓肿形成，结肠周围窦道等，急性憩室炎可引起继发性肠脂垂炎，增加诊断的难度。肠管外空气，长节段的增厚的结肠壁以及窦道形成是急性憩室炎的征象。网膜梗塞较易发生于儿童，典型CT表现为单个较大不同密度的网膜肿块，没有增强，常位于右下腹。总之，急腹症通过影像学检查，可以鉴别是否为肠脂垂炎，以及区分原发还是继发。
3.6治疗
PEA是一种良性自限性疾病，无需手术治疗，可使用适量的抗生素及止痛药。也有学者认为确诊后手术治疗，可防止脓肿形成及肠管粘连。也有保守治疗后复发，最终行手术治疗的个案报道。
总之，PEA表现为结肠旁脂肪垂区这一特定部位，周围有高密度腹膜组织包绕的类圆形脂肪密度肿块。增强后环壁轻到中度强化。掌握这些特点，对PEA的诊断以及治疗有重要帮助。
参考文献
[1]McClureMJ，KhaliliK，SarrazinJ，etal.Radiologicalfeaturesofepiploicappendagitisandsegmentalomentalinfarction［J］.ClinRadiol，2001，56（10）：819-827.
[2]阳建军何剑.原发性肠脂垂炎的超声特点［J］.中华医学超声杂志，2006，3（6）：380.
[3]彭裕文.局部解剖［M］.第5版.北京：人民卫生出版社，2002.130.
[4]程少容，佘小夫，阳昱恒，等。原发性肠脂垂炎的MSCT诊断价值［J］.临床放射学杂志，2011，30（7）：1015-1017.