马学芝费扬孙静李丽丽宋思幽（黑龙江省鸡西市矿业集团总医院妇产科158100）
【摘要】目的评价腹腔镜手术治疗巨大卵巢囊肿的可行性。方法选择2007年8月-2011年8月的16例巨大卵巢囊肿。对其手术进行情况进行分析。结果所有患者的手术均在腹腔镜下顺利完成，没有并发症发生。结论在严格选择病例的前提下，应用电视腹腔镜手术治疗巨大卵巢囊肿是完全可行的。
【关键词】腹腔镜手术巨大卵巢囊肿
腹腔镜手术是治疗卵巢良性肿瘤的首选方法，但巨大卵巢囊肿尤其是直径大于20cm，向来被认为是腹腔镜手术的禁忌症。随着腹腔镜手术技术的不断改进，手术指征也在不断扩大。近年来不断有巨大卵巢囊肿手术成功的报道。我院自2007年8月2011年8月应用腹腔镜治疗巨大卵巢囊肿16例均取得满意效果，现报道如下：
1、资料与方法
1.1一般资料本组患者16例，选择卵巢囊肿过脐水平作为入选标准。年龄14-65岁，平均34.5岁，未婚3例，既往有手术史5例（1例绝育术，2例剖宫产术，1例卵巢囊肿手术，1例阑尾切除手术）。患者因腹胀、发现腹部包块就诊。查体：腹部膨隆，最小包块上界平脐，最大上界达剑突下，边界清，活动可，腹水征阴性。妇科检查：盆腹腔可触及巨大包块，囊性，活动尚可，子宫触诊不满意。B超提示：盆腹腔巨大囊性包块，囊内壁未见乳头，囊内可有分隔，无腹水。查血清CA125、CA199、AFP，其中1例CA125：54u/ml（正常值＜35u/ml），其余患者均在正常范围内，基本排除卵巢恶性肿瘤。
1.2手术方法
1.2.1麻醉方式：采用全麻。
1.2.2体位：患者麻醉后取平卧位，于脐上2-3cm取第一纵形切口，长约1cm。对于包块位于切口水平以下者，先穿刺充CO2气体；包块已过切口者先切开腹壁至腹腔，置入trocar后再充气。取头低脚高位，观察囊肿来自部位，包膜是否完整、光滑，与周围组织有无粘连，是否有腹水及肝胆、腹膜、大网膜及胃肠表面有无其它病灶。常规在左右下腹麦氏点上方无血管区进行第2、3穿刺，穿刺过程中注意勿刺破囊肿。若一侧因囊肿遮盖无法用镜头观察，可先选可视一侧穿刺，待囊肿缩小后再行第3穿刺。于囊肿表面中上段选无血管区，单极环形电凝卵巢皮质至囊肿表面约吸引器头大小，吸引器刺入囊腔，抽吸出囊内液，判断囊液颜色、性质、粘稠度。囊液吸净后反复冲洗囊腔，与助手配合扩大囊肿切口，观察囊腔内情况（有无乳头及实体肿物），若囊内壁光滑。患者年龄大于40岁且无生育要求可行病侧附件切除术。双极电凝边凝边剪断病侧骨盆漏斗韧带、输卵管根部及卵巢固有韧带，切除病侧附件。若保留卵巢行囊肿剥除术，祛除部分卵巢组织（远离输卵管及骨盆漏斗韧带），与助手配合钳夹卵巢皮质边缘，另一钳夹囊肿壁层依次剥离，在剥离过程中遇到血管出血，双极电凝止血，两把钳交替配合直至将囊肿壁完整剥除。对于囊内壁光滑者，囊肿壁较小者可直接于穿刺口取出；对于囊肿壁较大、切除附件较大及畸胎瘤患者，延长左下腹切口至1.0-1.5cm，做一个透明、结实、较大的垃圾袋，袋口穿线2根，将垃圾袋送入盆腔，将标本放入垃圾袋后，袋口拉线分别于下腹两切口牵出，在镜头直视下送入肌瘤粉碎器，将标本粉碎后取出，垃圾袋清洗后取出。反复冲洗盆腹腔，调整体位，吸净洗液，必要时留置引流管一根，创面无出血，探子宫及附件无异常，排空气体，撤出腹腔镜器械，依次缝合各穿刺孔，手术结束。
2、结果
16例患者均在腹腔镜下顺利完成，其中行卵巢囊肿剥除7例，行病侧附件切除9例，病理结果回报均为良性。卵巢浆液性囊腺瘤8例，粘液性囊腺瘤5例，单纯囊肿2例，成熟性畸胎瘤1例，其中双侧卵巢囊肿1例。术中平均出血25.6ml（5-80ml），平均手术时间42.5分钟（25-85分钟）。无1例术后发热，切口均甲级愈合，术中及术后均无并发症。术后随访12个月无1例复发，无并发症发生。
3、讨论
腹腔镜手术应用至今，已成为大多数妇科手术首选，而应用腹腔镜手术治疗卵巢巨大囊肿存在一定争议。《妇科内镜操作规范》将大于妊娠4个月的卵巢囊肿列为腹腔镜手术的禁忌症，主要原因为穿刺困难、操作空间小，视野不易暴露，剥离过程中可能出现囊肿破裂，囊液外溢，若为恶性可能造成肿瘤种植和扩散。但随着术者操作技术的熟练，对于穿刺困难、操作空间小、视野不易暴露已不是手术主要障碍。对于行卵巢囊肿剥除过程中囊液外溢，在开腹手术时也是难以避免的，所以说为防止恶性肿瘤因囊液外溢导致种植和转移，腹腔镜手术卵巢巨大囊肿术前病例筛选致关重要，通过认真询问病史选择囊肿生长缓慢；查体囊肿活动度好；B超、CT甚至核磁等辅助检查囊性，CA125、CA199、AFP检查正常的病例。对于囊液外溢问题，选择高位穿刺口，吸液后反复冲洗囊腔，对于多个囊腔均要冲洗到。取出标本时选用大垃圾袋充满下腹部，防止二次囊液外溢及碎组织残留，可缩短手术时间。术后病理取出后取头高位反复冲洗上腹部、中下腹、盆腔及腹膜，可防止畸胎瘤及粘液性囊腺瘤造成的腹壁粘液瘤及化学性腹膜炎。
总之，随着腹腔镜技术的不断成熟，设备不断改进，在严格选择病例的前提下卵巢巨大囊肿进行腹腔镜手术是安全可行的，值得在临床工作中推广。
参考文献
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