冯长顺(新疆库尔勒塔里木油田医院影像科841000)
【摘要】目的探讨脊柱转移瘤的CT诊断和鉴别诊断价值。方法整理我科53例经病理学确诊及临床证实的脊柱转移瘤的临床资料，综合分析CT诊断和鉴别诊断表现。结果本研究53例脊柱转移瘤中,溶骨型38例(71.70％)，成骨型6例(11.32％)，混合型9例（16.98%）。以颈椎、胸椎、腰椎转移较多（占84.91%），其中腰椎26例、胸椎13例、颈椎6例、胸腰段交界4例、骶腰段交界3例、骶椎1例。单个椎体转移8例，2个椎体转移19例，3个椎体转移21例，3个以上椎体转移5例。结论CT对脊椎转移瘤的诊断具有其优越性、敏感性，它可以清晰地显示椎管、椎管外、硬膜外情况，骨质破坏、增生及软组织肿块情况，对椎体附件(关节突、椎板、椎弓根)是否受侵害也能清楚显示，是临床常用的无损伤性检查。
【关键词】脊柱转移瘤CT诊断鉴别诊断
由于脊柱内椎体的血管丰富，脊柱成为恶性肿瘤骨转移最常见的好发和累及部位，约占骨转移瘤的90％[1]，临床常见的原发肿瘤较多，其诊断和鉴别主要依靠CT和MRI诊断。本研究通过53例经病理学确诊及临床证实的脊柱转移瘤的临床资料，综合分析CT诊断和鉴别诊断表现，现汇报如下：
1资料与方法
1.1一般资料本研究来源于2009年10月～2011年9月期间经病理学确诊及临床证实的脊柱转移瘤的53例临床资料，其中男39例（73.58%），女14例（26.42%）；年龄在29～81岁之间，平均（56.7±7.9）岁；原发肿瘤：肺癌19例(35.85％)、乳腺癌10例(18.87％)、肝癌6例(11.32％)、胃癌5例（9.43%）、肾癌5例（9.43%），其他8例；病史：有肝癌介入治疗病史2例、有慢性肝炎病史3例、有乳腺癌手术史8例，有肺癌手术史6例；咳嗽23例、胸痛者21例、双肾区疼痛9例、肝区隐痛5例，血尿6例、排尿不畅5例、前列腺增大5例。大多数骨转移瘤初期无临床表现，当转移出现症状时，主要表现为腰背部疼痛，及相应脊髓和神经根压迫症状，伴有原发病灶表现和病史。
1.2检查方法所有患者采取GE9800型CT常规扫描，层厚及层距胸椎、腰椎、骶椎为5mm，颈椎为3mm，螺距2.0，椎间盘取一个层面，椎体取三个扫描平面，距阵设置为512×512，常规扫描完后，进行软组织窗及骨窗1.25mm薄层重建以及三维重建。
2结果
脊柱转移瘤的主要CT表现分溶骨型、成骨型和混合型共3型，本研究53例脊柱转移瘤中,溶骨型38例(71.70％)，成骨型6例(11.32％)，混合型9例（16.98%）。以颈椎、胸椎、腰椎转移较多（占84.91%），其中腰椎26例、胸椎13例、颈椎6例、胸腰段交界4例、骶腰段交界3例、骶椎1例。单个椎体转移8例，2个椎体转移19例，3个椎体转移21例，3个以上椎体转移5例。病变椎体CT表现呈大片状、广泛性、溶骨性骨质破坏。椎体累及部位以椎体前部最多，其次是后部、椎弓根、附件。
3讨论
3.1脊柱转移瘤的CT表现
3.1.1脊柱溶骨型转移：多呈现为不规则斑点及斑块状改变的骨破坏，有轻度膨胀改变，或大小不一样，单个或多个椭圆形透亮区，大部分累及椎体和受累的椎弓根附件[2]。椎间隙狭窄改变不明显，多数椎体溶骨型破坏导致病理性骨折，一般椎体成凹陷或楔形。
3.1.2成骨型转移：多呈现为散在斑点状弥漫性或多个椎体孤立高密度影，骨小梁增粗溶和较常见，少见成骨转移发生在椎体附件。
3.1.3混合型转移：多为椎体的骨质增生与骨质破坏之间存在。
3.1.4椎旁软组织肌肉受累：多呈现为腰大肌、肿胀的周围软组织与椎体皮质侵蚀破坏相连。
3.1.5骨性椎管受累：多呈现为椎管破坏和变形，能够清晰显示瘤体突入椎管的程度和受累的程度，椎管狭窄的情况。
3.1.6椎间盘受累：临床少见，CT扫描显示为局限性破坏或椎间盘斑片状影。
3.2鉴别诊断
3.2.1与多发性骨髓瘤鉴别：可以参考病灶大小和实验室检查进行鉴别。多发性骨髓瘤受累椎体较多，病灶大小一致性较强，穿凿样、溶骨性破坏呈多发性类圆形或不规则，个别有呈膨胀性表现，病灶边缘可见环形高密度影；椎体压缩变形只在严重时出现，骨质疏松症状明确，并且在骨破坏区软组织肿块影与膨胀性骨破坏同时显现。如突入椎管可压迫脊髓硬酱膜下隙；椎弓根、椎板、横突、棘突受累的发生率高；椎间盘一般保持完整，部分骨小粱增粗。而脊柱转移瘤病灶多大小不一，边缘模糊，多呈现为不规则斑点及斑块状改变的骨破坏，呈轻度膨胀改变，或大小不等单个或多个椭圆形透亮区，椎间隙狭窄改变不明显，一般椎体成凹陷或楔形，多为散在斑点状弥漫性高密度影，或多个椎体孤立密度增高影，或表现骨小梁增粗溶和。脊柱转移瘤骨质疏松征象不明显，转移瘤灶间有正常的骨质密，询问患者常有原发肿瘤病史。实验室检查显示[3]：多发性骨髓瘤患者尿中有凝溶蛋白，血清球蛋白增高，骨髓穿刺可找到骨髓瘤细胞，涂片浆细胞增多。
3.2.2与脊椎结核鉴别：脊椎结核继发感染较多，95％以上原发结核灶在胸部[4]，病程一般较长，椎体前中部发生较多，CT检查显示椎体破坏后，在椎旁低密度软组织阴影明显，散在的小碎片较多，溶骨性破坏区常累及多个椎体，椎间隙明显变窄或消失，脊椎后突畸形，椎旁脓肿形成和软组织钙化灶，CT增强扫描椎旁显示脓肿强化不明显，可见半环形或环形钙化影像，或者仅表现肿块边缘强化。局限性骨破坏区周围时有硬化带。而脊柱转移瘤患者原发病灶明显，椎体中后部及附件骨性结构多受肿瘤侵犯，病灶内死骨较少，累及椎间盘也较少，但在椎旁可以形成少有钙化软组织肿块，CT增强扫描软组织肿块明显强化。
3.2.3伴病理性骨折须与良性压缩性骨折鉴别：脊椎转移瘤临床少见压缩，仅仅在肿瘤完全代替椎骨的情况下才可发生压缩性骨折表现。良性压缩性骨折患者常有外伤病史以及脊椎退行性改变表现，椎体及附件骨性结构无骨质破坏征象，椎体骨质碎裂区无软组织肿块突入，椎旁亦无形成软组织肿块。
3.2.4与畸形性骨炎及肾性骨病骨硬化鉴别：畸形性骨炎病程一般较慢，骨外形改变明显，其患骨增厚，骨小梁粗糙，同时骨膜下新生骨形成；肾性骨病骨硬化常常有慢性肾衰竭史，腰椎多骨硬化，表现为“橄榄球衫征”[5]。
CT对脊椎转移瘤的诊断具有其优越性、敏感性，它可以清晰地显示椎管、椎管外、硬膜外情况，并能准确地显示骨质破坏、增生及软组织肿块，对椎体附件是否受侵害也能清楚显示，是临床常用的无损伤性检查，但对于一些难以确诊的病例，还应该密切结合临床，必要时行病理活检才能确诊。
参考文献
[1]冯亮，陈君刊，卢光明．CT读片指南[M]．南京：江苏科学技术出版社，2001：458-459．
[2]吴恩惠．医学影像诊断学[M]．北京：人民卫生出版社，2001：392．
[3]孟悛非，江波，陈应明等．脊柱转移瘤CT表现研究-对椎弓根征诊断意义的再认识[J]．中华放射学杂志.2000．34(8)：518-522．
[4]俞福盛，叶海珍MRl对脊柱转移瘤的临床应用[J].中国实用医药，2009，4(1)：63-65.
[5]高文华，胡振洲，雷正军脊柱转移瘤的影像诊断[J].西部医学，2009，21(6)：994-995.