冯杰鑫（福建医科大学附属漳州市医院福建漳州363000）
【中图分类号】R730.56【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）23-0103-02
【摘要】目的探讨腹腔镜直肠癌全系膜切除术中的无瘤技术与术中配合技巧，观察减少或防止术中肿瘤细胞的脱落，种植和播散的临床意义。方法分析111例直肠癌患者严格基于肿瘤根治性切除的概念、TME的原则以及无瘤技术实施腹腔镜直肠癌全系膜切除术的治疗效果。结果111例均完成腹腔镜直肠癌全系膜切除术，包过直肠前切除术（Dixon术）87例，腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）24例。手术时间110～230min，平均170min。随访4个月～3年未发现有套管口部位种植转移。结论腹腔镜直肠癌全系膜切除术严格遵循无瘤技术，可有效防止肿瘤细胞的医源性播散，对提高患者的长期生存率有重要的意义。
【关键词】直肠肿瘤腹腔镜无瘤技术
Thenon-tumortechnologyinLaparoscopictotalmesorectalexcisionforrectalcancerFengJiexin(ZhangzhouCityHospitalofFujianMedicalUniversity,Zhangzhou363000)
【Abstract】Objectivelaparoscopictotalmesorectalexcisionofrectalcancerinthenon-tumortechnologyandsurgerywiththeskillstoobservethesurgerytoreduceorpreventthesheddingoftumorcells,grownandspreadofclinicalsignificance.Analyzed111casesofrectalcancerpatientsbasedstrictlyontheconceptofradicalresection,TMEprinciplesandtechnicalimplementationoftumor-freelaparoscopictotalmesorectalrectalexcisiontreatment.Results111patientsunderwentlaparoscopictotalmesorectalexcisionofrectalcancer,includingthroughtherectumanteriorresection(Dixonoperation)87casesofabdominoperinealrectalcancer(Milesoperation)in24cases.Operativetime110～230min,anaverageof170min.Followedupfor4monthsto3yearsshowednometastasiscasingmouthparts.ConclusionsLaparoscopictotalmesorectalexcisionofrectalcancerstrictcompliancewiththenon-tumortechnology,caneffectivelypreventtheiatrogenicspreadoftumorcells,toimprovelong-termsurvivalofpatientshasimportantimplications.
【Keywords】rectalcancerlaparoscopynon-tumortechnology
2009年1月至2011年07月，我科实施腹腔镜直肠癌全系膜切除术111例，现将腹腔镜直肠癌全系膜切除术的无瘤技术总结如下：
1资料与方法
1.1临床资料
本组患者111例。男67例，女44例；年龄26～84岁，平均（56.5±11.3）岁，肠癌TNM分期：I期16例，II期20例，III期56例，IV期9例。111例均完成腹腔镜直肠癌全系膜切除术，包过直肠前切除术（Dixon术）87例，腹会阴联合直肠癌根治术（Miles术）24例。手术时间110～230min，平均170min。随访4个月～3年未发现有套管口部位种植转移。
1.2术中配合及无瘤操作技术
1.2.1台上护士的无瘤技术配合要求台上器械护士牢固树立无瘤技术操作理念，严格执行无瘤技术操作。尽量减少接触肿瘤，减少对肿瘤的挤压。切除下的肿瘤组织和淋巴结，不可用手直接接触，应当用弯盘接递，术中及时更换被肿瘤污染的器械，手套，敷料。弯盘盛放接触瘤体的手术器械，肿瘤切除后不再使用。
1.2.2无瘤操作技术要点无瘤操作技术要点包括（1）做好气腹管理，防止穿刺孔漏气：一般选择在脐周建立气腹，维持腹腔内气腹压12～14mmHg，压力过高可明显增加器械污染的机会及肿瘤复发[1,2]；避免气体从切口或穿刺鞘创口漏出造成癌细胞种植（即“烟囱效应”）。(2)尽早吸尽腹水：可避免腹水中可能存在的脱落癌细胞沾染手术创面。（3）严格遵守先非肿瘤区，后肿瘤区的手术探查原则。首先探查肝脏表面，胃，网膜，小肠及系膜表面，腹壁是否有转移灶，再探查盆腔器官表面情况，最后明确肿瘤部位及受累器官，乙状结肠直肠系膜及血管根部有无淋巴结肿大等。（4）非触碰技术：探查及分离过程中，不要用器械直接牵拉、挤压或接触肿瘤，主要是避免挤压造成癌细胞扩散和器械沾染癌细胞造成播散。（5）术中游离：优先处理肠系膜下血管并高位结扎，有利于尽早阻断癌细胞的血液及淋巴转移途径；后沿正确平面锐性解剖，这样可不易破坏外科平面，避免钝性分离造成出血和对肿瘤的挤压，从而保证标本直肠系膜的完整性。（6）冲洗肛管直肠腔后横断肠管，用碘伏冲洗肛管直肠腔，再用腔镜线性切割吻合器切断直肠，防止肠腔内脱落的癌细胞或癌组织碎片被缝合再切缘上，造成术后吻合口的早期复发。（7）保护标本取出口：取标本的小切口用塑料膜保护，避免肿瘤拖出时直接接触伤口造成种植，拖出标本时动作切忌粗暴。（8）套管内气体释放：手术结束撤销气腹时，打开套管阀门使二氧化碳从套管逸出，放尽气体后方可拔除套管，避免“烟囱效应”造成穿刺鞘创口癌种植。
2讨论
腹腔镜手术是用器械通过腹壁穿刺孔进行的手术，有创伤小，术后恢复快的优势。腹腔镜下结直肠癌手术日趋成熟，在肿瘤切除范围，淋巴结清扫数目及远期生存率方面与开腹手术相比差异无显著性[3,4]。而手术中的不恰当操作或过度操作可增加手术时肿瘤细胞播散的危险性，导致术后复发，影响患者的生存期限。如何预防或减少腹腔镜术中肿瘤细胞的播散种植已成为腔镜下手术的重要研究内容，腹腔镜术中的无瘤技术显得尤为重要[5,6]。
结直肠癌的复发与首次手术的彻底性及无瘤技术的操作密切相关。手术过程中如果不重视和规范无瘤技术操作，可使一些本可治愈的结直肠癌患者增加了复发，种植，转移的机会。器械护士在无瘤技术中起到重要作用，必须要求熟悉无瘤技术的配合及手术过程，准备好所需物品，保证及时，准确的传递，缩短手术时间，避免癌细胞的医源性播散。
在腹腔镜手术中同样要遵守开腹手术的无瘤原则。首先要坚守肿瘤根治性切除原则。腹腔镜直肠癌全系膜切除术也要求高位结扎肠系膜血管，清扫足够的淋巴结，足够的切缘和整块切除。这些基本原则保证肿瘤的根治性，使局部复发率较低，生存期较长。其次要预防脱落癌细胞转移，加深对脱落癌细胞转移的认识和强调预防脱落癌细胞种植是现代肿瘤学根治术的要求。腹腔镜结直肠癌手术中腹腔液中游离癌细胞的来源可能是手术操作导致肿瘤细胞脱落或肿瘤侵破浆膜所致，虽然这些游离癌细胞还不能确定就是造成术后复发和切口种植转移的直接原因，但采取降低游离癌细胞导致复发转移危险的措施是可取的。非触碰技术是长期以来肿瘤外科坚持采用的经典无瘤技术，腹腔镜直肠癌根治术中更容易做到这一点。
同时，由于腹腔镜手术的特殊性，无瘤技术的要求也有所不同。首先是腹腔镜手术的特殊环境-二氧化碳气腹对癌细胞种植的影响。常用二氧化碳气体气腹以创造良好的操作空间，手术时腹腔成一个密闭的高压容器，气流连续不断地从穿刺孔进出形成涡流，形成的气压或烟雾化作用使气体在通过穿刺孔时，携带癌细胞种植于穿刺孔气体出口处。所以术中需严防漏气，术后从套管内释放气体是腹腔镜特有的无瘤技术。其次是标本取出时一定要保护好切口，防止癌细胞直接种植转移。腹腔镜直肠癌全系膜切除术的另外一个特点是含肿瘤的标本从一小切口取出，标本取出口接触肿瘤便可发生癌细胞种植，故保护和处理好标本取出口是防止癌细胞种植行之有效的途径。
总之，腹腔镜直肠癌全系膜切除术应坚持肿瘤学原则，采用系统，严格的无瘤操作技术，以保证肿瘤技术的安全性。目前腹腔镜手术的切口种植转移率已和开腹手术相当，相信随着手术经验的积累和现代科技技术的提高，腹腔镜直肠癌手术的切口转移率会进一步降低。腹腔镜已日益广泛应用于恶性肿瘤手术，作为手术疗效保障之一的无瘤技术应该成为肠道外科医生必备的技能。
参考文献
[1]AgostiniA，RobinF,AggerbeckM，etal.Influenceofperitonealfactorsonport-sitemetastasesinaxenograftovariancancermodel.BJOG2001;108:809-812.
[2]MoreiaHJr，YamaguchiT,WexnerS,etal.Effectofpneumoperitonealpressureontumordisseminationandtumorrecurrenceatport-siteandmidlineincisions.AMSurg2001；67：369-373.
[3]GuillouPJ，QuirkeP，ThorpeH，etal.Short-termendpointsofconventionalversuslaparoscopic-assistedsurgeryinpatientswithcolorectalcancer（MRCCLASICCtrial）：multicentre，randomisedcontrolledtrial[J].Lancet，2005，365(9472):1718-1726.
[4]KitanoS,InomataM,SatoA,etal.Randomizedcontrolledtrialtoevaluatelaparoscopicsurgeryforcolorectalcancer:JapanClinicalOncologyGroupStudyJCOG0404[J].JpnJClinoncol,2005,35(8):457-475.
[5]TAOKX,WANGGB,CHENDD,etal.AClinicalstudyinlaparoscopicradicalresectionofrectalcancer[J].ChinaJournalofEndoscopy,2006,12(4)：341-344，Chinese
[6PANK,XIALG,CHENXC,etal.Toanalyzethemethodsofmanipulationusinginradicaloperationofrectalcarcinomaunderthelaparoscope[J].ChinaJournalofEndoscopy,2006,12(11):1158-1160,Chinese