王雅慧（浙江省温岭市横峰街道卫生院浙江温岭317500）
【中图分类号】R714.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）22-0218-02
【摘要】近年来胎儿平均体重相应的增加，巨肩难产的大儿发生率亦越来越多，肩难产的发生率上升。肩难产是分娩时突然发生的产科急症，一旦发生，情况紧急，如处理不当，易引起母婴严重的并发症，故早期预测和预防，及时诊断，熟练掌握肩难产的处理方法，可减少并发症，改善母儿结局。
【关键词】肩难产预测处理
肩难产是指胎头娩出后胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，常规的助产手法不能娩出胎儿双肩称肩难产。探讨肩难产预测及临床处理技巧，可减少母婴并发症。
1肩难产的预测
巨大儿和妊娠期糖尿病是发生肩难产的主要危险因素。我们认为产前仅根据宫高、腹围、双顶径的测量来预测巨大胎儿还不够，还应通过B超测量胎儿胸、腹围、股骨长度等指标来综合评定，不能单一以双顶径来评估，同时注意是否经产、胎儿性别等因素。经产妇胎儿体重随分娩次数增多而增加，国外就有关男性胎儿是肩难产的独立危险因素。妊娠晚期胎儿体重增加主要依赖于脂肪堆积和对糖元的储存，因此胎儿腹围较双顶径敏感性和准确性高，且胎儿体重与肩难产发生率成正相关，巨大儿肩难产的发生率是正常儿的10倍，而糖尿病孕妇其胎儿体型发育不匀称更容易造成肩难产。因此不能单纯根据胎儿体重决定分娩方式，分娩是否顺利与产力、胎儿大小、胎位、骨盆等因素有关。在产程时严密观察产程，不宜试产过久，应放宽剖宫产指佂。尤其孕妇前次为巨大儿分娩史，肩难产史，多产史，孕妇体重增加＞20kg。产程中胎头下降缓慢，活跃期停滞，第二产程延长，头盆不称等均应警惕。另外分娩过程中由于助产不当，按压宫底或过早协助胎头外旋转也会阻碍胎肩的娩出，宫缩乏力也易造成肩难产。
2肩难产的预防
2.1控制孕妇体重加强孕期保健，引导孕妇合理饮食，科学营养，适量运动，控制孕期体重。
2.2选择性引产有文献报道妊娠合并糖尿病如妊娠超过40周肩难产发生率10.2%，如在妊娠38-39周行选择性引产，肩难产的发生率为1.4%，故建议妊娠合并糖尿病的孕妇孕期不宜超过40周。
2.3选择性剖宫产糖尿病胎儿躯干比胎头长的更快，体型不匀称，脂肪厚，肩头径比例增加容易导致肩难产，糖尿病胎儿体重＞4000g作为巨大儿诊断标准，胎儿体重＞4500g作为超巨儿诊断标准，应作选择性剖宫产，此类胎儿作选择性剖宫产可避免80%肩难产的发生。
3肩难产的处理
3.1会阴切开首先对疑有肩难产的产妇作阴部神经阻滞麻醉，利于软组织充分松弛，为操作手法提供足够大空间。
3.2McRobert法又称屈大腿法，将孕妇大腿向上向外弯曲并尽量贴近腹部，此法并不能增加骨盆的尺寸，但可使骶椎与腰椎变直，减少骨盆的倾斜度，使骨盆最大平面的经线处在最有利的位置，与产力的方向更加垂直。耻骨联合上移，使嵌顿于耻骨联合后方的前肩得以解脱。
3.3耻骨联合上加压法耻骨上加压法常在McRobert法的基础上进行，McRobert法联合耻骨联合上加压法成功率比单纯McRobert法略高。但此法使用不当可导致胎儿骨折。
3.4Wood旋转法Wood旋转法使肩膀外展，肩径增宽适合骨盆前后径相对较狭窄而骨盆横径较宽的患者。Rubin法使肩膀内收，缩短肩径，Rubin法多在Mc法失败后使用，帮助双肩径转到骨盆斜经上后进一步采取Wood手法。
3.5后肩娩出法用于Wood旋转法失败，助产者将其手（胎背在母体的右侧用右手，反之用左手)伸入产道内胎儿后臂的肘关节水平，在肘前窝上施压使前臂屈曲，抓住胎手沿胸将手和前臂牵出阴道而娩出后肩，在后肩娩出后，将胎肩旋转至骨盆斜经上牵拉胎头使前肩入盆，然后解脱前肩，
3.6Casbin法又称手膝位或四足体位。当采用以上手法无效时，协助患者转身后，双手双膝跪在产床上，利用胎儿的重力协助胎后肩通过骶骨岬，此时骨盆前后径增加，此体位联合Wood旋转法或Rubin法操作简单易行，但保护会阴比较难操作。
以上方法均失败，还可以采用锁骨立断术。耻骨联合切开，但必须经得家属的同意。
4分娩后的处理
新生儿娩出后立即进行复苏，复苏成功后进行仔细全面查体以及早发现新生儿并发症，如锁骨骨折、臂丛损伤，应及时采取治疗措施同时检查产妇软产道。
总之，应做好孕期保健，及早诊断和处理妊娠期糖尿病，适时终止妊娠，减少巨大儿的发生，重视诊断巨大胎儿相关因素，提高巨大胎儿诊断准确率，产程中严密观察，综合分析，放宽剖宫术指征，对特大胎儿首选剖宫术，出现胎头下降缓慢，活跃期停滞及第二产程延长等现象时做好预防肩难产的准备，胎头娩出后自然外旋转之前有2-4min，可等下次宫缩发动娩出胎肩，避免急于外旋转，尽量避免肩难产导致的母婴危害。
参考文献
[1]朱洁萍，戴钟英，沈国芳.超声预测胎儿体重方法的选择[J].上海医学，1999，22(6)：339-342.
[2]戴飞燕.肩难产的预测和临床应急处理[J].中国社区医师.医学专业，2011，13(14)：87-88.