黄斌王理华孙小棉王昭法
山东省威海市立二院普外科山东省威海崮山医院
【关键词】肠梗阻结肠肿瘤
1.资料与方法
1.1一般资料收集威海市立二院外科1998-2016年因结肠癌致急性肠梗阻的患者共85例，其中男性50例，女性35例，男女比例1.4:1，年龄35～78岁，平均年龄56.5岁。肿瘤位置：右半结肠23例，左半结肠33例，横结肠10例，乙状结肠19例。Dukes分期：B期55例，C1期13例，C2期9例，D期8例。病理类型：乳头状和管状腺癌74例，低分化腺癌4例，粘液腺癌7例。
临床症状：腹痛、腹胀71例，急性肠梗阻80例，不完全肠梗阻45例，可扪及腹部包块60例，贫血45例，粘液血便30例，CT检查确诊80例，腹部平片提示所有患者均有积气和多个液平，术前经钡剂或75%泛影葡胺灌肠提示结肠占位合并梗阻65例，合并冠心病、动脉硬化、高血压70例（年龄〉60岁），慢性支气管炎20例，糖尿病（Ⅱ型）8例，前列腺增生38例。
1.2手术方式所有患者手术治疗，保守治疗无效。手术前给予胃肠减压、禁饮食、补液、纠正水、电解质酸碱平衡紊乱，配合抗感染、防止低血容量营养支持（卡文1440ml）常规补足。右半结肠癌23例行右半结肠切除术+回肠横结肠端侧吻合术，左半结肠癌33例行肠道灌洗后在行左半结肠切除术+Ⅰ期二层全层间断内翻吻合术，8例行Hartmann术（即局部切除肿瘤近端造瘘并封闭远端），7例因肿瘤发生远处转移，肿瘤与周围器官严重粘连固定无法切除，行单纯永久性腹壁造瘘，肠道吻合前将唱腔内容物排除干净，并用蒸馏水1500ml，甲硝唑反复冲洗腹腔，术毕于腹腔内留置5-氟尿嘧啶500-1000mg。
2.结果
80例临床治愈出院，2例术后72小时死于多器官功能衰竭，4例因合并糖尿病、营养不良致患者术后刀口裂开，经清创缝合、营养支持、纠正血糖后痊愈。左半结肠癌Ⅰ期切除吻合者中，吻合口瘘2例，经肠外营养、有效引流,抗感染治疗后痊愈。
3.讨论
近年来急性肠梗阻因结肠、直肠肿瘤所致呈渐升趋势，尤其是结肠癌所致的肠梗阻，由于回盲部的存在，大多数属于闭袢性梗阻，因此及早手术治疗可明显降低死亡率。本研究回顾了85例患者，均是出现肠梗阻症状时前来我院就诊，因此我们认为对经胃肠减压、盐水灌洗、抗感染等治疗后，梗阻症状仍然不能解除的患者，应首先考虑为结肠癌所致。对不完全性肠梗阻患者应及时行纤维结肠镜或钡灌肠检查。对完全性肠梗阻则应尽早、尽快剖腹探查。（1）对于合并其他疾病的患者应先积极治疗合并症，同时术中、术后围手术期均应给予监护或脏器支持，及时对症处理，如严重的患者则术后进入SICU进行观察，待病情稳定后转入普通病房。
3.1右半结肠癌的手术治疗该部位结肠癌引起的急性肠梗阻，随病情的发展可使肠管高度膨胀，肠壁因血运障碍而失去活力，易引起肠穿孔和坏死，细菌或毒素渗透至腹腔，甚至导致严重的腹膜炎和感染性休克，所以应立即手术解除梗阻。目前医学界对于右半结肠梗阻的处理意见基本一致：即在充分胃肠减压，及时纠正营养不良等合并症的基础上，行右半结肠Ⅰ期切除及二层全层间断内翻吻合术（2），尽可能根治肿瘤，右半结肠癌梗阻行右半结肠切除较安全，吻合口漏的发生率较低。本研究中43例右半结肠吻合术后因回肠血运好、张力小、易愈合，均未发生吻合口瘘。
3.2左半结肠癌梗阻的手术治疗左半结肠癌Ⅰ期切除吻合的主要危险是发生吻合口瘘，其死亡率高达50%（3）。本研究2例合并糖尿病的患者出现吻合口瘘，经监测血糖，引流及抗感染等治疗后痊愈，左半结肠梗阻由于近端肠壁聚集大量的粪便，且结肠血供来自于末梢血管，所以梗阻近端肠壁易出现炎性水肿、血供不足，影响吻合口愈合，因此Ⅰ期切除吻合口瘘发生率高。有资料报道为5%～22%（4）。本研究对全身情况尚好，无严重合并症，各脏器功能无明显障碍，无严重腹腔感染，肠管扩张和水肿不严重，切除病变肠管后，近端肠管具有活力，粘膜红润和切缘有自动出血的8例左半结肠癌梗阻患者行Ⅰ期切除吻合术，吻合口瘘发生率为12.5%。为了保证手术的顺利进行，减少术后并发症的发生率，术前准备及术后处理应注意：1）积极纠正患者水、电解质和酸碱平衡失调。2）.纠正贫血、低蛋白血症。3）.合理应用抗菌药物。4）.采用肠外营养改善患者的营养状况，促进胃肠道功能恢复，并尽早进行肠内营养。5）.积极治疗糖尿病等合并症。
左半结肠癌梗阻手术操作应注意：1）.严格无菌操作，充分分离结肠，使吻合口无张力。2）吻合完毕后仔细检查吻合口血运情况，术毕生理盐水反复冲洗腹腔，腹腔污染严重者留置腹腔引流管引流。4）.术后及时扩肛，保证大便通畅，减轻吻合口张力。本研究在左半结肠癌梗阻手术中给予结肠灌洗，自阑尾残端或回肠末端插入导管，用生理盐水灌洗，直至远端流出清亮的液体，最后用0.2%甲硝唑注射液500ml加庆大霉素16万U注入腹腔，以达到清洁和灭菌的双重目的。清除梗阻近端肠管粪便负荷，可进一步降低术后吻合口瘘的发生率，也有报道认为结肠灌洗可能出现水电解质平衡紊乱，延长手术时间，主张在游离肠段之前对梗阻近端的结肠戳孔吸引管吸引，碘伏溶液500ml反复冲洗近端肠管，以达到无污染的初步减压效果（5）。但此种方法是否较灌洗有益，尚需循证医学依据证实。
3.3Hartmann术式结直肠病变切除后患者无法承受Ⅰ期吻合术，或者远端乙状结肠无法提出腹腔行乙状结肠双腔造瘘时，可行乙状结肠单腔造瘘，并可将远端肠腔关闭置于腹腔内（6），即Hartmann术式，适用于低蛋白血症、梗阻时间长、结肠严重膨胀、肠壁循环不良的患者，既能Ⅰ期切除肿瘤解除梗阻，避免Ⅰ期切除吻合口瘘发生的风险，又能避免Ⅱ期手术时肿瘤不能切除的弊端。本研究姑息手术的5例患者，术后经随访（2～6个月）生存质量大为提高。
3.4术后、术后的化学治疗术中是否有肿瘤细胞种植和术后化疗的好坏直接影响疗效和预后。Kailbara（7）报道对353例术中肉眼发现浆膜受侵的胃肠癌患者进行腹腔脱落细胞检查，80%为阳性。本研究所有患者手术结束前均以蒸馏水反复冲洗腹腔，再留5-氟尿嘧啶500-1000mg，拆线后立即开始化疗，采用12h持续不断静脉滴入，每日一疗程。由于每天机体血液内始终保持化疗药物的恒定浓度，可持续干扰核酸和脱氧核酸的生物合成与复制，抑制肿瘤细胞分裂增殖，从而提高疗效。
参考文献：
（1）ChangRS,GuallNJBreglundEMAcontrolledclinicaltridleofwholegutlavageasamethodofbowelpreparationforcolonicoperations［J］AmJSurg1979.137(1)75-81
（2）王昭法聂富高于洋梗阻性结肠癌65例诊治体会J中国普通外科进展2008（4）
（3）王作鑫梗阻性结肠癌的外科诊疗体会［J］中华现代临床医学杂志。2008.1（1）：20-21
（4）高炳豪杨心扬吕其华等梗阻性右半结肠癌一期手术治疗体会［J］中华现代外科学杂志2005.2（4）：1251
（5）覃文黄雪卿伍剑飞左半结肠癌急性梗阻的一期手术治疗。［J］实用医学杂志2003.19（8）：900
（6）孙久远张胜华冯寿金等无术后结肠灌洗结肠减压在左半结肠癌急性梗阻一期切除吻合中应用中国现在普通外科进展2007.21（10）：72-74