赵凤举（黑龙江省林业第二医院肿瘤结核病医院153100）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2010)18-0318-02
【关键词】先天性胆总管手术
先天性胆总管囊肿临床上并非罕见，我国近年对此病手术治疗的报道日渐增多，但有关本病围手术期的护理问题未见报道。本文介绍我科1994年4月～2009年12月对45例先天性胆总管囊肿围手术期护理的体会，并就本病有关护理问题加以讨论。
1．临床资料
男9例，女36例，年龄9月～64岁，平均14岁以下9倒，囊肿分型：Ⅰa、Ⅰb、Ⅰc、分别为25、4和13例，Ⅰv型-B型2例，V型(caroli病)1例。手术方式：囊肿外引流2例，囊肿十二指肠吻合术3例，囊肿空肠Roux-y吻合9例，囊肿部份切除囊肿空肠Roux-y吻合2例，囊肿切除肝总管空肠Roux-y吻合24例，人工乳头式间置空肠胆管十二指肠吻合5例，其中2例行肝内1级～2级胆管切开取石及胆管整形，1例行肝左外叶切除。45例中，因本病已接受1次～3次手术者分别为9、3和1例。术后并发症：切口感染3例，畅瘘1例，胆道感染1例，胆道内出血1例，均非手术治愈，无手术死亡。
2．讨论
先天性胆管囊肿临床确诊时，病程长达数月甚至数10年，多有反复胆道感染病史，部份合并胆道结石，胆管狭窄，胆汁性肝硬化，肝纤维化萎缩，肝功损害，营养不良等。就手术而言，尤其是囊肿切除胆肠吻合手术创伤大，时间长，对患者的生理干扰大，这无疑给围手术期护理增加了难度。因此，应对每一例患者制定周密完善的护理计划，使临床护士都能了解本病的病理生理变化。手术方式，术中术后可能发生的并发症及危险因素，工作中做到心中有数。
2.1术前准备：(1)调整生理状态。本组病例主诉腹痛37例，黄疸14例，腹部包块10例，腹痛、黄疸、腹部包块三联症6例，伴发热15例，反复胆管炎10例，1/3的患者GPT(ACT)增高，部份患者营养状态不佳，急诊入院者多有水电解质紊乱。因此纠正生理紊乱是术前准备的必要措施，主要有①控制胆管急性炎症。②纠正水电解质紊乱。③保肝治疗。④营养支持。护理上应积极配合医生，认真执行医嘱，落实各种补液，抗感染治疗的措施。能进食者，鼓励患者进低脂饮食，尽快使病人纠正生理紊乱，为进一步检查，择期手术打下良好的基础。(2)配合术前检查。为明确诊断，了解囊肿病变的部位，大小、多少、有无合并结石，胆管狭窄及全身各器官功能情况，术前必须做好各项常规化验及辅助检查。有选择地运用BUS、PTC、ERCP、CT等影像检查。临床护士应为病员计划好检查程序，按要求做好各项检查准备，使病人在最短的时间内完成各项必要的检查，应事先做碘过敏试验，各班护士都应了解这些特殊检查的意义，各种并发症的临床表现，检查后应协助医生观察可能发生的并发症，如胆漏、腹腔内出血、胆管炎、胰腺炎等。(3)做好心理护理。先天性胆管囊肿患者由于长期遭受病痛的折磨(本组有13例已经受了1次～3次手术史)，往往术前患者及家属心情复杂，部份患者心理承受能力差，其心理异常为：紧张40例，畏惧35例，失眠15例，信心不足10例，不配合(尤其是儿童患者)7例。因此，必须重视心理护理。我们的做法是：①医护协力向患者及家属说明手术的必要性，不手术的潜在危险性，使患者和家属认识不做手术不行。②介绍本科以往手术及随访资料所显示的良好手术效果，消除患者的思想顾虑，增强治疗信心。③对患者及家属做耐心细致的解释工作，使他们对手术前后全过程有充分的了解和认识，接受手术有安全感。④和儿童患者交朋友，使他(她)们感到医护人员和蔼可亲，有一种信任感，勇敢地配合医护工作。(4)完善术前准备。择期手术患者术前一日的各项准备工作都应该及时准确完成。备皮时注意保暖，以免患者受凉感冒，延误手术。配药及药敏试验等要认真三查七对，以免出现差错。术前置尿管应到位妥善固定。置胃管时，应事先向病员说明置管时的不适感，使病人有思想准备，争取患者的配合，置胃管动作要轻缓，恶心欲吐时嘱病人张大嘴哈气，必要时让病人边喝水边下胃管，胃管到位时再将水抽吸出来，对于耐受力差的儿童，我们选用口径2mm～3mm薄壁软滑壁胶管作胃管，边喝水边下胃管，均能顺利完成。总之，术晨当班的护士应有计划按医嘱完成各项准备工作，做到忙而不乱，一步到位。
2.2术后护理：(1)观察生命体征变化。先天性胆管囊肿病人全身状况及肝功能差，多次手术使术后易发生出血、感冒、肝衰等并发症较其他人不一样，才引出术后护理的重要性等。先天性囊肿的手术，尤其是囊肿切除肝管空肠Roux-y吻合或人工乳头式、间置空肠肝管十二指肠吻合术，手术创伤大，时间长，术后易发生创伤失血性休克。因此，术后早期应严密观察生命体征的变化，定时检查、监测血压、脉搏、呼吸、观察每小时尿量，适当调整输掖滴数，以维持血压稳定。对全麻术后患者，应取平卧位，头偏向一侧，床旁常规备气管切开包，经常巡视观察呼吸道通畅情况，呼吸道内分泌物多时，应鼓励病人咳嗽，适当保护愎部手术切口作辅助咳嗽，给予雾化吸入4次／日。(2)加强各种管道的护理。先天性胆管囊肿术后患者常带有胃管、尿管、腹腔引流管、胆道引流管及输液管，对于各种管道的护理是本病术后护理的一个重点。①胆道引流管的护理：本病术中置胆道引流是维持吻合口通畅，降低胆道内压，减轻吻合口张力、预防吻台口瘘、控制胆道内感染的一个重要措施。其护理要点：a维持胆道引流通畅。引流管的长度一般为60cm～70cm，过长易扭曲、打折、引流不畅、过短则病人活动受限。b观察引流液性状及液量，注意有无胆道内出血、胆道感染。c定期低压胆道冲洗，视胆道有无感染症象，1天～3天用庆大霉素生理盐水．低压冲洗胆道1次，有明显胆道感染时，亦可1天冲洗胆道2次～3次，以尽快控制胆道炎症，引流出炎性分泌物。②腹腔引流管的护理；我科在本病术中于小网膜孔及肝肾间沟常规放置一脓腔双套管引流，以吸净术后腹腔渗液，预防吻合口瘘，及右肝下间隙感染。对腹腔引流管术后电动负压吸引。我们体会：a吸引要勤，术后早期，腹腔渗出较多。24小时可达100ml～200m1，可间隔l0分钟～15分钟吸引1次，视引流液逐渐减少时，可延长间隔时间。b吸引时间要短，每次吸引l0秒～15秒为宜，过长则负压大，侧孔易堵塞，以至损伤临近肠管及网膜血管，导致出血。c观察吸出液性状，警惕腹腔内出血口瘘的发生。d适时拔管，如无特殊，引流液逐渐减少，5目～7日可拔管。③胃肠减压管的护理：术后肠功能恢复前，应进行持续有效的胃肠减压，由于胃管对咽喉部的刺激，术后呼吸道分泌物增多，尤以气管插管全麻者为甚，应嘱患者及时咳出呼吸道粘稠的分泌物，避免粘痰咽下堵塞胃管，如遇粘痰堵塞胃管应及时用生理盐水反复冲洗，直至吸净胃内积痰，胃管引流通畅为至。④输液管的护理：静脉输液是帮助患者术后恢复的必要措施，因此术后输液的护理应格外精心。a计划补液，根据医师制定补液计划，危重病人列出分组输液次序名单，注意所输药物的配伍禁忌，抗生素的反应间隔，以维持有效的药物浓度。b要均衡输入，根据每天总的输入量及计划补液时间，计算出每分钟滴速，重危病人可24小时维持，心肺功能不佳的患者，每分钟滴速控制在60滴以内。小儿补液滴速应严格控制，以免补液过快至肺水肿、心衰。c要经常巡视，避免液体外溢或针头回血堵塞，两日更换输液部位，防止静脉炎发的发生。(3)警惕并发症的发生；先天性胆管囊肿术后常见的并发症为：切口感染、胆瘘、肠瘘、胆道内出血、胆道感染、肝功衰竭等，这些并发症往往在术后早期发生。腹腔引流出胆汁样液提示胆瘘、肠瘘，如引流出鲜红色血液，提示为膀腔内出血；胆道引流出血液为胆道内出血或为吻合日出血(胆管壁、肠壁的血管结扎不牢、或结扎线脱落、或T管压迫胆管壁至局部糜烂引起出血)，胆汁引流出墨绿色或脓絮状液，提示胆道感染，引流出的胆汁由脓絮状→墨绿色→淡金黄色，说明胆道感染得到控制，胆汁量多色淡，多提示肝功能损害严重，胃肠减压吸取出血性液或咖啡样液，多为并发急性胃粘膜病变，术后5天～7天吸收热过后，体温再度升高，伴有切口充血，肿咳或跳痛，是切口感染的表现，临床护士通过勤巡迥，细观察，常可最早发现这些异常情况，汇报主管医生，及时处理，使病情及早得以控制，本组病例出现的并发症都得到及时处理，顺利康复。(4)落实各项常规护理。先天性胆管囊肿术后的常规护理不可忽视，它是整个护理工作的一个重要环节。半卧位可使术后腹腔渗液集中到右肝下间隙，以利引流，防止膈下积液感染而形成膈下脓肿，翻身叩背，鼓励其咳嗽，促进肝功能恢复，以利呼吸道分泌物的排出，防止坠积性肺炎；镇静止痛可使患者安静入睡，以利患者恢复，这在儿童患者尤为重要，以免患儿躁动将各种引流管拔出；禁食及随后的流汁，半流饮食均应严格执行，既要保证能量的摄入，又要防止进食不当或进食过量；定期换药可发现伤口敷料包扎情况，切口渗血及感染等，这些环节对于病人的康复都是极为重要的。
总之，先天性胆总管囊肿的围手术期护理头绪多、要求高、难度大、是一项细致而复杂的工作，临床护士除了要有高度的爱伤观念，很强的责任心以外，还必须有扎实的护理知识和熟练的基本功，管理上要严格交接班制度，责任落实到人，经常检查督促，这样才能把握围手术期护理的各个环节，搞好本病围手术期的护理工作。
参考文献
[1]吴在德，郑树.外科学，第五版，北京：人民卫生出版社，2001
[2]石景森，孙学军.先天性胆管囊肿扩张手术并发症的防治，肝胆胰外科杂志，2001.
[3]陶开山，窦科峰.成人先在性胆管囊肿术式的选择与疗效分析，中华普通外科杂志，2000.