158300黑龙江省密山市农垦牡丹江管理局中心医院
【摘要】目的：探讨急性消化性溃疡合并穿孔的手术治疗方法及效果。方法：对60例消化性溃疡穿孔患者随机分为两组，对照组采用单纯缝合修补，治疗组胃大部分切除术，进行比较分析。结果：两组临床患者均治愈出院，随访1年，治疗组无溃疡复发。消化性溃疡穿孔修补的对照组溃疡复发12例，再次行Ⅱ期胃大部分切除术。结论：对消化性溃疡反复发作，手术耐受力佳的患者，发生急性穿孔以胃大部分切除Ⅰ期根治术的方法为主，疗效确切，可避免Ⅱ期再次手术、长期服药。
【关键词】消化性溃疡；穿孔；治疗；
在上消化道溃疡各类并发症中，上消化道穿孔是其中发病率较高的一种，同时又是普外科急腹症中较为常见的一种[1]，需要外科急诊手术治疗，目前国内多采用穿孔单纯缝合修补术或胃大部分切除术两种手术方法。我院自2014年6月至2016年2月对60例消化性溃疡急性穿孔应用以上两种方法分组行外科急诊手术治疗，现报告如下：
1?资料与方法
1.1一般资料本组60例患者均为手术证实胃或十二指肠溃疡穿孔，随机分为两组各30例。其中男40例，女20例；年龄32-75岁，平均55.4岁；穿孔距手术时间2-48小时；两组病例穿孔部位：十二指肠球部前壁穿孔35例，胃窦部穿孔25例；两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2?临床表现：两组病例均有上腹部持续性疼痛，呈板状腹；压痛及反跳痛，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。腹部立位X片、CT见膈下游离气体56例，诊断性腹腔穿刺抽出积液12例。
1.3?手术治疗方法两组均行腹腔冲洗引流，术后给予胃肠减压、禁食、抗感染、纠正水电解质酸碱平衡失调、营养支持、需要时静电白蛋白、伤口换药对症处理。⑴对照组：消化性溃疡修补组用7号丝线于穿孔病灶全层缝合3针或4针，外用大网膜覆盖结扎加固；⑵治疗组：行胃大部分切除术，毕Ⅱ式胃大部切除术：游离胃大弯，向左游离至胃网膜左血管临近无血管区的最后一个或两个分支，然后向右切断结扎胃网膜右血管各支，要保存胃网膜右血管主干，切断通向幽门部分支。游离胃小弯，剪开肝胃韧带，向左至胃左动脉第一降支的右侧，然后向右游离，切断胃右动脉，注意保护肝动脉、胃十二指肠动脉及胆总管。切断十二指肠并缝合其残端。在预定胃的切除部位将胃切除，缝闭胃的小弯侧，留胃大弯断端宽约5cm，选距Treitz韧带20cm的空肠与胃大弯断端行端侧吻合，我们的吻合方式是输入段对胃大弯，输出段对胃小弯（即结肠前半口胃空肠吻合法）。另外可加行Braun’s吻合，在距吻合口各10-15cm处的空肠输入、输出襻行侧侧吻合术。
2?结果两组均无死亡病例，临床治愈率100%。术后无十二指肠残端瘘及吻合口漏等合并症。住院时间12-24天。随访1年，消化性溃疡穿孔行胃大部分切除Ⅰ期根治术治疗组无复发性溃疡，不需要继续服药治疗。消化性溃疡穿孔修补的对照组溃疡复发12例，再次行Ⅱ期胃大部分切除术。
3?结论
上消化道穿孔是指胃溃疡及十二指肠溃疡的常见并发症，主要表现为急性弥漫性腹膜炎，患者在治疗的过程中经常会导致体内水电解质紊乱，引发感染，甚至还会造成患者的休克和死亡。患者则起病急剧，常因上腹部剧痛来诊，兼伴呕吐，烦躁不安，脸色苍白，大汗淋漓，四肢湿冷，且全腹部压痛，为板状腹，肌紧张，反跳痛，肝浊音界缩小或消失，腹部平片大多可以明确诊断;慢性及亚急性患者则有上腹部饥饿样痛，饮食不规律，治疗不完善的病史，该类病例体征大多有上腹部压痛，肌卫，反跳痛不明显，这需与急性胆囊炎等想鉴别，借助胃镜，常可明确诊断[2]。大多数就诊患者具有溃疡发病史，临床表现为明显的板状腹体征，经影像学检查可见一侧或双侧膈下游离气体。对疑似病例尤其是X线检查阴性患者更要高度重视，安排复查以及在鼻胃管加气以增强X线阳性检查诊断准确率，无法站立患者应腹部穿刺或者CT检查诊断。B超被认为是提供诊断上消化道穿孔有效方法之一，尤其适宜X线检查无膈下游离气体?但我们认为除此之外有些常规检查，如:血尿淀粉酶检测、心电图、肝功、肾功以及腹穿等?它们即可以为鉴别诊断提供有力依据，同时又为病人术前检查的围手术期处理，提供安全保证。
消化性溃疡穿孔发病机制：消化性溃疡穿孔是溃疡常见并发症，其发病机制可能与饱食，过度疲劳以及情绪紧张等因素有关。由于饱食可刺激胃泌素的大量分泌，而植物神经功能紊乱既能增加胃酸和胃蛋白酶分泌，又能造成胃肠道粘膜的缺血，这些因素作用于供血不足的溃疡面，特别是肠壁较薄的十二指肠球前壁时，急性穿孔容易发生[3]。本文两组100例，球前壁穿孔80例证明了这一点。而社会节奏加快，生活压力增大，也是临床上消化性溃疡急性穿孔却有增无减的重要原因。同时还与患者不当停用质子泵抑制剂导致反跳有关[4]。
消化性溃疡急性穿孔常需要外科急诊手术，目前国内多采用穿孔单纯缝合修补术或胃大部分切除术。分析本组病例，我们总结下列情况病人应行胃大部分切除Ⅰ期根治术：①空腹穿孔，腹腔污染反应轻，腹液量较少；②穿孔时间不超过12h，病人一般情况较好。但关键在于患者的全身状况和腹腔污染严重程度。近年认为穿孔超过12h不宜行胃大部分切除术的观点应改变；③病史长，年龄大，药物难以控制的难治性溃疡；④怀疑有恶变的胃溃疡或高位溃疡；⑤复合性或多发性溃疡；⑥穿孔较大，周边组织较硬，缝合困难；⑦有溃疡病出血史。修补术适用于年老体弱或有较严重并发症、不能耐受复杂手术者穿孔小且周边无硬结、患者年轻无溃疡病史者可以采用修补术。
治疗时加强围术期并发症的预防及处理，对于老年患者，水电解质的调节机制减退，容易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱，加上营养不良、脏器功能低下，降低了手术的耐受性。因此，充分的术前准备，及时纠正水、电解质和酸碱平衡，纠正低蛋白和贫血，可增加手术的安全性，提高治愈率。但不应过分强调术前准备而丧失手术时机，对早期休克患者，可边抗休克治疗边手术抢救，及时去除病因。术中术后对各重要器官功能应严密监测，要兼治合并症，做好围术期的处理。
总之，上消化道穿孔病情发展快、合并症多，尤其老年患者病死率高，在尽早确诊后积极手术是该类急症治疗的有效方法。
【参考文献】
[1]陈龙林.胃切除术治疗急诊老年上消化道穿孔超过12h患者疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2012，21（15）：1650-1651.
[2]江珊.上消化道穿孔诊治要点[J].医学研究生学报，2011，5(2)：79.
[3]莫涛．十二指肠溃疡急性穿孔48例临床分析[J].腹部外科，2003，16（1）：38．
[4]庄光雄，消伟大，方开锋．消化性溃疡2291例临床分析[J].腹部外科，2003：16.