吕占武陈世玖(通讯作者)王聪静
（广东省珠海市遵义医学院第五附属<珠海>医院手外、整形烧伤科519100）
【摘要】断指再植患者术后普遍存在不良情绪，严重的不良情绪常可诱发血管危象，从而影响断指再植的成活率。本文对非自残性断指再植患者术后急性期所存在的不良情绪及临床干预现状进行综述，并对该领域未来研究方向进行展望。
【关键词】断指再植血管危象情感抑郁心理干预
【中图分类号】R49.055【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）07-0051-02
断指（肢）是临床上较成见的一种外科急症，随着显微技术的发展，断指（肢）再植成功率高达96％～97．8％[1,2,3]，手术的成功并不代表断指（肢）的成活。断指（肢）再植术后血管危象的发生是影响再植成活率的重要因素[4]。有研究调查提示，不良心理状态对断指再植成活率有明显影响[5]。另有研究发现，断指再植术后发生血管危象的患者，常伴有抑郁、焦虑等精神障碍[6]。情感因素导致的再植术后血管危象越来越被广大临床工作者所重视。
1.断指（肢）患者的痛苦经历与患者的心理状态
急性手外伤使患者承受巨大的身心压力，断指（肢）及其治疗会对病人的心理、生理、行为和经济状况产生较大影响[7],特别在急性期，对其心理影响最大,常会产生焦虑和抑郁等情感障碍表现,并伴随一系列的神经免疫系统反应，影响治疗与康复[8]。国内学者曹显科等应用症状自评量表(SCL-90)，对断指再植患者术后不同时期进行动态心理测评，并与国内常模进行对照，表明再植术后不同时期，患者均存在轻度及表现不同的不良情绪[9]。因此，研究急性期断指（肢）再植病人的情感抑郁状况及采取的应对方式，对病人全面康复有非常重要的意义。
2.患者的伤后心理的痛苦回忆
2.1Gustafsson通过对手外伤急性期患者的访谈发现外伤的经历是影响其情感的一个重要因素，患者能准确地记得事故发生的时间以及每个细节，并时常在脑海中浮现当时的情景，同时感到战栗、发抖、恐惧、出汗和无助，这些都是情感焦虑和抑郁的相关躯体表现。特别是断（肢）指再植患者，因术后担心手指（肢）是否成活或留下功能障碍等后遗症，会很快出现焦虑和忧郁反应，女患者常表现为伤心、流泪、不思饮食、失眠、心神不宁等，男患者常表现为烦躁不安、无故发怒等，恶性情绪逐渐累积，甚至有自杀倾向；有些患者为了获得更多的经济赔偿或更长的带薪休假，可程度不同的出现“赔偿性神经症”心理。
2.2心理障碍的表现形式主要表现形式是情感抑郁，以低落为主，伴随焦虑、激越、无价值感、意志减退、精神运动迟滞、自杀观念和各种躯体症状或生理机能障碍的精神状态,主要表现为焦虑和抑郁两种症状[10]，焦虑是一种复杂的情绪状态,包含恐惧和担心；抑郁是情绪低落,丧失愉快感,悲观,缺乏兴趣,自我评价降低，睡眠和饮食障碍，自觉不适等[8]。国外对急性手外伤患者情感状况的研究比较深入，不同的研究显示约32-84%的患者在手外伤后1-2周内存在不同程度的情感抑郁，高于手外伤康复的其它阶段[11]。而文献报道正常人群约5%患有急性或慢性焦虑症，5-10%患有抑郁症。
2.3情感抑郁与术后血管危象临床心理学应激理论认为，创伤与手术，特别是肢体离断，对患者都是一种强烈刺激。机体会产生一种非特异性时相性反应——应激。使患者产生抑郁、焦虑、敌对、自卑等负性心理因素。通过心理一神经内分泌调节轴的作用，人体血液中肾上腺素、儿茶酚胺等缩血管物质水平显著升高，血液黏度升高。凝血机制启动，可导致血管痉挛或栓塞[12]。手指离断多为突发事件，多数患者较为年轻，既往身体健康，大多数病人对意外受伤及可能伤残缺乏心理准备。根据心理学分析，急性外伤和伤残对患者是一种强烈的刺激源，会对患者产生不同的情绪变化。当患者突然面对健指成为断指的事实后，往往很容易进入焦虑状态，受伤初期很多患者表现为麻木和震惊。临床上不难发现，很多患者入院时常常出乎意料的镇静，但表情冷淡，答语简短或不答，不主动交谈，也很少呻吟，表现为一种情绪休克状态。情绪休克表面看反应微弱，而实质是沉重的心理创伤，是一种强烈的心理反应[6]。所以早期的交流和沟通，树立患者战胜困难的勇气，对减少术后并发症的发生大有益处。
术后早期特别是1-2周的急性期的情感抑郁心理对再植患者的心理影响作用最大，国内学者张桂花等采用Zung焦虑自评量表(SAS)和Zung抑郁自评量表(SDS)对断指再植患者术后进行动态测量，亦表明术后3d患者焦虑症状明显[13]。石荣光等分别应用SCL-90和汉密顿焦虑最表(HAMA)、汉密顿抑郁景表(HAMD)对伤后l周内501例断指再植患者进行心理健康测评，显示术后1周患者在焦虑、抑郁、敌对、恐怖等4个维度上评分显著高于国内常模[14]。
3.心理干预的临床应用与展望
目前，现代医学心理学的发展使得心理冈素对疾病及其治疗效果的影响越来越受到医护工作者的重视，心理治疗已成为临床治疗疾病的重要手段[15]。尽管在手外科领域，显微外科技术、适应症的选择仍是决定断指再植手术成功的主要因素，但心理因素对断指再植成活及功能的恢复的影响仍然不可忽视。且越来越受到临床的重视。心理干预在断指再植患者治疗中获得成功，已在临床中有许多报告[16-19]。
根据断指患者动态心理特点，制定相应的心理干预和支持策略。以心理健康促进躯体康复，将有助于提高断指再植的成活率和获得更好的功能恢复[9,13,18]。目前，对断指再植患者的心理干预的时机选择，根据治疗目的不同而有不同的报道。临床上抑郁患者中应用较多的应对措施是及时的处理血管危象，进行有效的心理干预，通过心理干预可明显减轻患者的负性情绪，促进患者以积极的状态面对手术及术后的康复过程，提高患者对手术及康复的信心[20]。纠正患者错误认知，消除紧张、焦虑等不良情绪，使患者主动积极配合治疗，防止或减少血管危象的发生，以进一步提高断指再植的成活率。然而，断指再植的目的是获得具有功能尽量完善的手指，仅将断指接活是不够的。术后1个月时，正是患指功能康复的黄金时期，对于有条件住院康复的患者，应及时了解患者的心理状况。针对此期患者的心理特征，可予以暗示和放松疗法，以功能恢复优秀的患者作为典范。调动患者积极性，使患者摆脱依赖和消极心理，以心理康复促进和推动机体康复，最大限度地恢复伤指的功能。
根据应激理论，我们应该在术前、术中、术后密切观察患者的各项心理情绪，对患者的负性心理，进行适当的心理干预。可以在很多大医院试着推广采用《基本资料调查表》、《医院焦虑抑郁量表》(HADS)、《医学应对量》(MCMQ)进行心理测试，筛选出负性情绪高于常模的患者纳入重点干预范畴。对其他患者只做好耐心的解释、劝慰等一般的心理护理，既可在大量、繁杂的临床丁作中对重点患者加以关注，也能更充分体现临床心理干预的效用和价值。
参考文献
[1]张键，陈中伟．断指再植的回顾与展望[J]．中华显微外科杂志.2000，23(2)：86．
[2]刘晓芳．断指再植术后发生血管危象的原因分析及处理对策[J].中华显微外科杂忠．2005，28(3)：274—276．
[3]叶铿．多手指离断再植术后皿管危象的预防与护理[J]．护士进修杂志，2009，24(5)：480—481．
[4]MedlingBD，Bueno—RaJR，RussellRC，eta1．Replantationoutcomes[J]．ChinPlasticSurg，2007．34(2)：l77—185．
[5]容桂荣，蒋春江，诈丽娟．5例手毁损伤冉植术后精种障碍并血管危象的护理[J]．中华护理杂志，2000，35(2)：150—l51．
[6]杨宝菊，林瑞风．浅谈急诊手外科病人心理特征及护理[J]．中国民族民间医药，2009，12(2)：170．
[7]GrunertB.K.,DevineC.A.,MatloubH.S.,SangerJ.R.,YousifN.J.,AndersonR.C.andRoellS.M.Psychologicaladjustmentfollowingwork-relatedhandinjury:18-monthfollow-uP.AnnalsofPlasticSurgery,1992,29:537-542.
[8]GrunertB.K.,SmithC.J.,DevineC.A.,FehringB.A.,MatloubH.S.,SangerJ.R.andYousifN.J.EarlyPsychologicalaspectsofseverehandinjury.JournalofHandSurgery,1988,13B:177一180
[9]曹显科，康庆林，王新民，等．断指再植患者的心理健康动态测评相关因素分析[J]．现代康复.2001，5(11)：34—35．
[10]HaeseJ.B.Psychologicalaspectsofhandinjuriestheirtreatmentandrehabilitation.Joumalofhandsurgery,1985,10B:283一287.
[11]LeeP.W.H.,HoE.S.Y,tsangA.K.T.,ChengJ.C.Y.,LeungP.C.,ChengY.H.,Lieh-makF.Psychosocialadjustmentofvictimsofaccupationalhandinjuries.SocialscienceofMedieine,1985,20:493-497.
[12]金惠铭．病理生理学[M]．北京：人民卫生出版社，2002：108—110．
[13]张桂花，杨美华，沈丽萍，等．97例断指再植病人的心理相关因素分析[J]．新医学学刊，2008，5(7)：1131—1132．
[14]石荣光，李冬梅，王琳，等．心理干预对断指再植患者心理支持的临床研究[J]．华北煤炭医学院学报，2008，l0(6)：752—753．
[15]EbertMH，LoosenPT，NurcombeB．CurrentDiagnosisandTreatmentinPsychiatry[M]．NewYork：TheMcGraw-HillCompa—nies．2000．
[16]胡五华，李群，柳娟．心理干预对断指再植手术患者焦虑的影响[J]．现代护理．2007．13(12)：1106一1107．
[17]刘待慧．邱建忠，簿爱风．等．心理干预对断指再植术后患者焦虑，抑郁情绪的影响[J]．中国实用医药．2009．4(21)：51—52．
[18]赵秀琴，王燕，刘芳．断指再植病人的心理护理[J]．中华护理研究．2008．22(5)：1260．
[19]潘展霞，林慧敏，邓丽芳．围术期心理干预对手指徽血管术后血管危象发生率的影响[J]．齐鲁护理杂志．2009．15(12)：46—47．
[20]杨霞．断指再植病人的心理干预．全科护理，2009,7:982.
基金项目：广东省珠海市科技局科技发展基金资助项目（2014125）