山东省临沂市中心医院1.泌尿外科；2.小儿外科；3.手术室；4.小儿重症监护室山东沂水276400
【摘要】目的：探讨加速康复外科理念（FTS）结合3D腹腔镜技术在泌尿外科围手术期的应用效果。方法：将同期入院的200例行3D腹腔镜手术患者随机分为两组，分别采用加速康复外科理念（FTS组）及常规围手术期处理（对照组）方案，观察两组患者在术后肛门首次通气时间、首次进食时间、术后首次下床活动时间、并发症发生率、导尿管和引流管留置时间、术后住院时间、住院费用以及术后2h、12h、24h评估患者静息及咳嗽状态疼痛等情况。疼痛评分采用直观模拟量表（VAS），患者均在满足出院标准的情况下出院。结果：FTS组肛门首次通气时间、首次进食时间、术后首次下床活动时间明显提前，术中、术后并发症发生率两组比较无统计学差异，导尿管和引流管留置时间、术后住院时间明显缩短，住院费用显著降低，术后2h、12h、24h静息状态下及术后2h咳嗽状态下的VAS疼痛评分两组差异均无统计学意义，术后12h、24h咳嗽状态下的VAS疼痛评分两组差异有统计学意义。结论：加速康复外科理念结合3D腹腔镜技术在泌尿外科围手术期的应用是安全、有效的，可加速患者的康复，值得临床推广应用。
【关键词】加速康复外科理念；3D腹腔镜技术；围手术期；视觉模拟疼痛评分
【中图分类号】R699.2R699.3R699.4【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2017）04-174-03
自腹腔镜技术广泛应用于泌尿外科手术以来，尤其是近年来3D腹腔镜技术、达芬奇智能微创手术系统的应用，因其具有较开放手术解剖结构清晰、立体感强、并发症发生率低、术中失血量少、切口疼痛程度轻、麻醉剂的用量低、可尽早的恢复饮食和活动、住院时间短、整体成本降低等优势，已在很大程度上取代开放手术并得到了广泛的应用。但依然存在很多因素影响着泌尿外科领域腹腔镜手术患者的康复，例如：主要器官功能障碍、术后恶心、呕吐、疼痛及患者心理及精神状态差等。
近年来，由Bardram[1]等提出的加速康复外科（fasttracksurgery，FTS），并成功的应用于结直肠癌手术中，取得了较理想的临床效果。FTS是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法，减少手术应激及并发症，加速患者术后康复而采取的一系列优化措施[2]，主要包括：（1）手术前患者的评估及健康教育；（2）术中麻醉方法的优化、保持正常体温及微创手术方法的应用；（3）术后康复措施，包括有效镇痛、早期进食、早期活动、早期拔除引流管等。与传统围手术期处理相比较，FTS理念的应用能显著缩短住院时间、加速愈合、降低住院费用，以及降低并发症的发生率，例如降低恶心与呕吐的发生率、缓解疼痛程度等优点。
由此可见，FTS理念所产生的效果与腹腔镜技术基本相同，在临床上将两者有机的结合运用可能会发挥更好的作用，取得理想的临床效果。目前，加速康复外科理念在腹部外科腹腔镜手术围手术期的临床应用较为成功，其临床价值已得到大量临床资料的证实[3]，但其在泌尿外科腹腔镜手术中的应用国内外相关文献的报道较少[4]，本课题旨在评估加速康复外科理念（FTS）结合3D腹腔镜技术在泌尿外科围手术期应用的安全性和有效性，现总结报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
将我科2014年1月-2017年2月收治的上尿路恶性肿瘤、肾上腺肿瘤患者200例按计算机随机产生的数字表法分为FTS组和对照组。每组100例，其中FTS组男65例，女35例，年龄（50.6±10.5）岁，肿瘤直径（5.12±1.18）cm；对照组男60例，女40例，年龄（51.9±9.6）岁，肿瘤直径（5.48±1.25）cm，患者基本资料差异无统计学意义。FTS组于围手术期采用加速康复外科理念处理措施，对照组采用常规处理措施。所有肾上腺肿瘤患者均行经腹腔途径3D腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术，所有上尿路恶性肿瘤患者均按照手术原则行经腹腔途径3D腹腔镜下肿瘤根治性切除术。术后病理证实FTS组：肾上腺肿瘤32例，其中无功能腺瘤10例，原发性醛固酮增多症14例，皮质醇增多症3例，嗜铬细胞瘤5例；肾肿瘤50例，其中肾透明细胞癌40例，乳头状肾细胞癌6例，嫌色细胞癌4例；输尿管肿瘤18例，均为移行细胞癌。对照组：肾上腺肿瘤28例，其中无功能腺瘤8例，原发性醛固酮增多症12例，皮质醇增多症5例，嗜铬细胞瘤3例；肾肿瘤47例，其中肾透明细胞癌40例，乳头状肾细胞癌4例，嫌色细胞癌3例；输尿管肿瘤25例，均为移行细胞癌。患者入院标准均严格按照手术原则，无手术禁忌症，并征得患者及家属同意，经医院伦理委员会批准通过。
1.2围手术期处理措施
FTS组采用加速康复外科理念处理措施，对照组采用常规处理措施。加速康复外科理念处理措施：围手术期宣教、术前不机械性灌肠、术前禁食6小时及禁饮2小时（术前2h给予口服5%GS500ml），术中注意保温、控制补液量及应用较细的引流管等，术后镇痛、清醒后按患者意愿给予适当饮水或少量半流质饮食、鼓励早期下床活动及早期拔除尿管和引流管等。
1.3疼痛检测方法及评分标准
疼痛评价采用直观模拟量表（visualanalogscale，VAS）。VAS为1条10cm长的水平线或垂直线，两端分别标有0、10，0表示“无痛”，10表示“最痛”。标准：0分为无痛；?3分为轻微疼痛，能忍受；4～6分为疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为有渐强烈的疼痛，疼痛难忍。本课题分别监测记录患者静息状态、咳嗽状态下的疼痛评分。
1.4观察指标
手术时间、术中出血量、术中并发症、术后肛门首次通气时间、首次进食时间、术后首次下床活动时间、术后并发症、导尿管和引流管留置时间、术后住院时间、住院费用以及术后2h、12h、24h评估患者静息及咳嗽状态疼痛等情况。
1.5出院标准及随访
出院标准：○1可自由下床活动；○2有或无口服止疼药，活动时无疼痛感觉；○3恢复进食固体食物，无腹痛、腹胀等不适感。随访：于患者出院后1月内通过电话方式或门诊复查进行术后随访。
1.6统计学分析
应用SPSS18.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（）表示，两组均数比较采用t检验，率的比较采用?2检验，重复测量资料采用方差分析，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1手术结果的比较
手术均由同一术者完成，所有患者均采用经腹腔途径3D腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术或肿瘤根治性切除术，2组均获成功，无中转开放手术病例。2组在手术时间、术中出血量、术中并发症发生率差异均无统计学意义（P?0.05），而术中低体温发生率2组相比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术中FST组发生1例脾包膜轻度撕裂，1例胰尾损伤，2例结肠浆膜的电灼伤，对照组发生1例下腔静脉的轻度撕裂伤，1例十二指肠浆膜的电灼伤，1例肝包膜的撕裂伤；术中FST组无一例发生低体温，对照组发生低体温患者10例。
2.2术后胃肠功能恢复情况及相关并发症的比较
两组胃肠道并发症发生率无统计学意义（P?0.05），而两组在术后肛门首次通气时间、首次进食时间的差异有统计学意义（P＜0.05）。术后FST组发生3例腹胀，对照组发生5例腹胀、1例呕吐，均通过鼓励患者早期下床活动、药物止吐治疗后，腹胀、呕吐得到有效控制。
2.3术后观察项目比较
两组患者术后首次下床活动时间、引流管及尿管留置时间、术后住院时间及住院费用相比差异均有统计学意义（P＜0.01）。
2.4术后VAS疼痛评分比较
患者术前均无疼痛，术后进行VAS疼痛评分，术后2h、12h、24h静息状态下及术后2h咳嗽状态下的VAS疼痛评分两组差异均无统计学意义（P?0.05），术后12h、24h咳嗽状态下的VAS疼痛评分两组差异有统计学意义（P＜0.01），对照组6例于术后24～48h出现难以忍受的疼痛，给予酮咯酸氨丁三醇肌注后疼痛症状逐渐缓解。
2.5随访结果
两组患者均获得随访，所有患者均无手术切口感染及疼痛、迟发型出血、胃肠道梗阻、便秘等情况的发生。
3讨论
3D高清腹腔镜手术比腹腔镜手术视野立体，但比机器人手术费用低。其视野更加清晰、直观，既保留了传统腹腔镜手术精细、微创的特点，又兼得高清立体视野的优点，通过监视器清楚地辨认分离组织器官周围的结构，清晰精细的手术画面降低了手术医生解剖分离的难度，定位更加精准，手术医生的技术可以得到更充分的发挥，大大提高了手术的精确性。可以最大限度地减少血管、神经的损伤，较常规腹腔镜进一步减少出血、手术并发症，缩短手术时间。因此3D高清腹腔镜手术目前广泛应用于泌尿外科手术中。
导致患者围手术期应激反应的重要因素是手术创伤[5]，3D腹腔镜技术的应用因其操作精细、术中出血少，将手术创伤降到最低。但术后疼痛、恶心、呕吐、腹胀等诸多因素在很大程度上限制患者的术后康复。近年来发展起来的加速康复外科（FST），其核心理念是依托微创技术，来减少围手术期患者的应激反应，从而加快患者的术后康复[6]。加速康复外科通过术前宣教、不再机械性灌肠、避免长时间禁饮食、术中保温、术后有效镇痛、早期主动下床活动及早期按患者意愿进食等来减少手术应激及并发症。本研究中我们采用术前不再机械性灌肠、避免长时间禁饮食、术后应用酮咯酸氨丁三醇有效镇痛、早期拔除各种引流管、鼓励早期主动下床活动、按患者意愿早期进饮食等措施，结果表明FTS组在肛门首次通气时间、首次进食时间、术后首次下床活动时间明显提前，导尿管和引流管留置时间、术后住院时间明显缩短，住院费用显著降低，术后12h、24h咳嗽状态下的VAS疼痛评分明显优于对照组。
术前机械性灌肠造成结直肠粘膜的损伤，从而破坏了天然肠道屏障，能引起患者的诸多不适。如肠壁粘膜水肿、恶心、呕吐、电解质紊乱等，很多文献报道已证实术前行机械性肠道准备其弊大于利[7]。国内外研究资料已证实[8]，择期手术前禁食固体食物6h、液体2h是安全可行的，能够维持患者的体液平衡。长时间禁饮食容易造成大多数患者出现明显的口渴、饥饿及焦虑，会出现一系列的心理生理反应，易引起术后胰岛素抵抗现象[9]，不利于术后康复。术前给予碳水化合物可一方面提升患者机体能量储备及精神、心理状态，从而提高患者对手术创伤的耐受能力；一方面刺激胰岛素的分泌与释放，增加胰岛素的敏感性，降低术后胰岛素抵抗。本研究中FTS组患者于术前2h给予口服5%葡萄糖500ml补充水分和能量，不会增加麻醉风险，无一例发生术中呕吐、误吸等，因为正常情况下胃排空清亮液体时间为2h，并且胃内容物反流误吸，至少需要200ml才有发生的可能性[10]。
FST理念主张患者术后早期进饮食，一方面给予机体提供足够的能量，减少术后液体量，研究表明术后过度液体治疗会对患者的心肺功能、胃肠功能及凝血功能有影响[11]，增加术后并发症、术后住院时间[12]；一方面通过咀嚼、吞咽刺激胃肠蠕动，刺激胃肠道胃泌素等激素的释放，以维持肠道天然屏障功能。本研究于患者术后麻醉清醒后即可根据患者意愿让其进食少量清水，以试探患者的胃肠道反应，如无腹痛、腹胀等情况的发生，其后根据患者食欲逐渐过渡到普通饮食。研究表明在肾上腺、结肠癌术后根据患者的食欲安排进食是安全、可靠的[13-14]。本研究中FST组仅3例腹胀，而对照组5例腹胀、1例呕吐，均通过鼓励患者早期下床活动、药物止吐治疗后，腹胀、呕吐得到有效控制，表明根据患者意愿、食欲安排术后早期进饮食是可行的。
患者手术麻醉、人工气腹等因素均可导致患者体温下降，并不能随外界环境温度变化而自我调节，从而出现围手术期低体温。围手术期低体温可降低机体免疫力、影响凝血功能、增加切口感染几率、增加心血管事件的发生率、延长患者术后苏醒时间及住院时间，从而降低了患者术后舒适度及满意度。本研究FST组患者采用复合保温措施[15]对手术患者进行主动式保温，结果显示FST组患者围手术期低体温发生率明显低于对照组，无明显冷刺激的不良反应，温度舒适感觉明显，在很大程度上降低了患者的应激反应事件的发生。
相关研究表明[16]，麻醉及手术过程中严格控制液体的输入量，一方面减少了术后并发症、缩短了住院时间，一方面加速了术后胃肠功能的恢复。FST组手术切口小、可吸收线皮内缝合，术后手术切口疼痛程度轻、无需拆线，同时达到了美容效果、缩短住院时间的目的。
术后及早活动可促进胃肠功能的恢复；利于排痰，降低肺部感染率；降低尿潴留、泌尿道感染的发生；增强肌肉张力，预防深静脉血栓形成。而术后有效镇痛是早期活动的前提条件，我们的研究表明术后应用酮咯酸氨丁三醇可以有效镇痛、加速术后患者康复及更少的非阿片类毒副作用，本研究分别于术后即刻、术后12h及术后24h应用了酮咯酸氨丁三醇的FST组较对照组在术后12h、24h咳嗽状态下的VAS疼痛评分的差异有统计学意义，术后2h差异无统计学意义，分析可能与术中镇痛药物在术后2小时尚未完全代谢有关。FST组患者术后疼痛程度轻、可耐受，而对照组术后疼痛虽可耐受，但是已影响术后早期活动，其中对照组6例于术后24～48h出现难以忍受的疼痛，给予酮咯酸氨丁三醇肌注后疼痛症状逐渐缓解。
在各类FST相关研究中均不提倡使用各类引流管，引流管的留置可增加术后感染可能、影响早期术后活动、加重心理负担。因此应尽可能的避免使用或选择性的应用以及术后尽早拔除是FST理念之一，其有赖于微创及精细的腹腔镜操作技术。本研究FST组患者留置较细的引流管、尿管，于术后1天拔除尿管、引流管，既可以降低患者心理障碍、应激反应，又利于早期下床活动，从而加速患者术后胃肠功能恢复，缩短住院时间、降低住院费用。术后无一例发生腹腔积液或包裹性积液。
住院时间不仅是我院绩效考核的重点，更是FST的主要考量指标之一。本研究在严格控制术后患者出院标准、减低再住院率的前提下，应用加速康复外科理想指导的FST组较对照组术后住院时间、住院费用明显减低。两组患者均获得术后1个月随访，所有患者均无手术切口感染及疼痛、迟发型出血、胃肠道梗阻、便秘等情况的发生。
目前FTS在普通外科手术中的应用较为成熟，在泌尿外科领域的应用尚处于初级阶段，我们的研究已初步表明加速康复外科理念（FTS）结合3D腹腔镜技术在泌尿外科围手术期的应用是安全、有效的，可加速早期胃肠功能恢复、缩短患者术后住院时间、降低住院费用。但其长期临床效果需要更大样本研究资料的证实。因泌尿外科3D腹腔镜手术更具有精细、微创的特点，又兼得高清立体视野的优点，加速康复外科理念在泌尿外科3D腹腔镜手术围手术期中的应用值得临床推广。
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通讯作者：阮同德，E-mail：ruantongde82@126.com