江苏省沛县华佗医院外一科江苏沛县221600
[摘要]:目的观察清肠汤治疗粘连性肠梗阻的临床疗效。方法将101例患者随机分为治疗组52例和对照组49例。对照组给予禁饮食、持续胃肠减压、补充水电解质液、维持酸碱平衡等一般治疗。治疗组在应用以上方法的基础上,给予清肠汤口服或由胃管注入。结果治疗组52例，治愈21例，显效18例，好转9例，无效4例，总有效率为92.3%；对照组49例，治愈13例，显效14例，好转10例，无效12例，总有效率为75.5%。两组比较有显著性差异（x2=4.1535，P＜0.05）。结论清肠汤治疗粘连性肠梗阻有较好的临床疗效。
[关键词]:清肠汤;粘连性肠梗阻；临床观察
Abstract:ObjectiveToobservetheclinicalcurativeeffectofadhensiveileumsbythetreatmentofqingchangdecoction.Methods101caseswerepidedintotreatmentgroup（52cases）andcontrolgroup（49cases）randomly，Inthecontrolgroup,treatmentlikefasting,continuousgastrointestinaldecompression,supplementingelectrolyticsolution,maintainingacid-basebalancewasgiventothepatients.Inthetreatmentgroup,oraladministrationofqingchangdecoctionorgastriccanalinfusionweregiventothepatientsinadditiontotheroutinetreatmentinthecontrolgroup.ResultsTherewere21casescurative，18casesexcellent，9caseseffectiveand4casesineffective.Thetotaleffectiveratewas92.3%intreatmentgroup（52cases）；therewere13casescurative，14casesexcellent，10caseseffectiveand12cases
ineffective.Thetotaleffectiveratewas75.5%incontrolgroup（49cases）.Thetwogroupshadsignificantdifference（x2=4.1535，P＜0.05）.ConclusionTheeffectoftherapyofqingchangdecoctionisgoodonadhesiveileus.
Keywords:Qingchangdecoction；Adhensiveileus；Clinicalobservation
粘连性肠梗阻（AdhesiveIntestinalObstruction,AIO）是由于腹腔内粘连导致肠道内容物通过障碍形成的一种疾病，是临床上的常见病、多发病，总死亡率约8～13%［1］。术后肠粘连至今仍是临床上重要而尚未解决的外科难题。我院2008年1月—2010年1月采用清肠汤治疗粘连性肠梗阻52例,收到满意效果,现报道如下。
1临床资料
1．1一般资料共101例，均为我院有腹部手术史的肠梗阻患者。随机分为治疗组52例,男34例,女18例;年龄16～77岁,平均48岁。其中胆囊切除术6例,上消化道溃疡穿孔修补术10例，胃大部切除术或胃癌根治术7例，子宫切除术3例，外伤性肠破裂修补术10例，炎性肠穿孔手术3例，肝脾破裂修补(脾切除)术3例，阑尾切除术10例。对照组49例,男30例,女19例；年龄15～76岁,平均47岁。其中胆囊切除术7例,上消化道溃疡穿孔修补术11例,胃大部切除术8例,子宫切除术6例,肠破裂修补术9例,阑尾炎切除术8例。2组患者一般资料无显著性差异(P均>0.05),具有可比性。
1．2诊断标准参照《外科学》中粘连性肠梗阻的诊断标准［2］：①均有手术史；②腹痛、呕吐、腹胀、排气排便停止；③腹部可见肠形和蠕动波；有压痛，无腹膜刺激征；叩诊呈鼓音；听诊肠鸣音亢进，有气过水声；④X线立位或侧位摄片可见气胀肠袢和液平面；⑤排除具有手术指征的绞窄性肠梗阻和其他急腹症。
2治疗方法
2．1对照组主要有禁食水、持续胃肠减压和静脉营养支持等方法,并注意纠正水、电解质和酸碱平衡失调,以维持内环境稳定。常规应用抗生素。
2．2治疗组在对照组的基础上给予清肠汤，药物组成：大黄10g、枳实12g、厚朴12g、莱菔子12g、木香10g、桃仁15g、红花12g、金银花15g、赤芍12g、蒲公英25g、党参30g、白术12g、茯苓12g、甘草6g。由本院中药房自动煎药机加工成无渣液态袋装，300mL分两袋。给予清肠汤300mL加热至38℃,低压保留灌肠,每4小时1次,另取清肠汤汤150ml由胃管注入，注入后夹闭胃管2小时。每次间
隔4小时。一直至大便通畅，腹胀消失为止。
3结果
3．1效评定标准［3］治愈：腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状消失，排气排便，胃肠功能恢复，进食半流食后无复发，复查X线未见明显梗阻征象；有效：腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状缓解，肛门少量排气排便，胃肠功能部分恢复，但始终通而不畅，不能进全量半流食，仍需补液或肠外营养支持，X线示梗阻以上肠袢扩张明显缩小；无效：症状、体征未见明显改善，甚至加重，X线检查仍见液气平面、肠腔积气、肠管扩张，转手术治疗。
3．2治疗组52例，治愈21例，显效18例，好转9例，无效4例，总有效率为92.3%；对照组49例，治愈13例，显效14例，好转10例，无效12例，总有效率为75.5%。两组疗效相比，经卡方检验，x2=4.1535,差异有显著性（P＜0.05）。
4讨论
粘连性肠梗阻（AdhesiveIntestinalObstruction,AIO）是外科常见急腹症之一，是因腹腔内粘连而致肠道内容物通过障碍的一种疾病。约占肠梗阻的40一60%［4］，本病是一种外科常见病、多发病，且病情轻重差异性大，轻者仅表现为腹痛、腹胀，重则出现肠绞窄坏死，感染中毒性休克甚至死亡，文献报道其总死亡率为8一13%，病情常反复发作，处理困难，本病的防治是普外科的难题之一。其病因除先天性因素外，多发生在腹部手术后由炎症、创伤、出血、肿瘤、异物等所引起的一种纤维增生性炎症反应,是机体对外来刺激的一种保护作用。肠粘连不一定会发生肠梗阻,只有当肠管被粘连索带压迫、粘连成团、成角、扭转或在粘连带下形成内疝等,导致胃肠蠕动异常而影响肠内容物向远侧运行时,才发生肠梗阻［5］,梗阻一般发生在小肠。手术治疗会使腹腔内产生更多的粘连，而非手术治疗有62%～70%的患者可缓解而无需手术［6］，所以一般首选非手术治疗，只有当非手术治疗无效或怀疑有肠管绞窄、坏死时才考虑手术治疗。因此,粘连性肠梗阻应尽可能的争取早期治疗,除积极维护机体的内状态平衡外,应着重调整胃肠功能状态,促进胃肠功能恢复。
粘连性肠梗阻属祖国医学“关格”、“肠结”、“腹痛”、“积聚”等范畴。《金匮要略·五脏风寒积聚病》篇说:“聚者腑病也,发作有时,辗转痛移为可治。”中医认为腹部手术损伤脏腑气血经络，尤其是六腑之气血经脉，加之手术对消化道改道产生病理生理变化，脾的运化、肝的疏泄、胃肠升降功能失调，破坏了脏腑气机的正常运行，麻醉及术后镇痛技术易干扰五脏六腑气机升降，术中耗伤气血津液，加之众多腹部手术病人本身存在湿热、痰瘀和食积壅滞六腑的病理机制，而“六腑，传化物而不藏”、“六腑以通为用”、“六腑，气表，其体在上，其用在下。”故腹部手术后病者气滞血瘀湿阻，郁而化热，相煎成积征有形之物，更碍脾胃气机升降，气滞、瘀血、湿浊、蕴热四者为主要病因或互为因果相兼为患，致使脾气壅滞，胃气失降。大肠传导化物失司，肠腑气机不畅，不通而痛发为本病。根据“六腑以通为用”的原则,本病以通里攻下,行气止痛、活血化瘀、清热解毒为治疗大法。我们选用清肠汤治疗本病。清肠汤是从临床实际出发，以术后肠粘连形成的中医理论“不通”“气滞”、“血瘀”为基础，优化经典古方而得。方中大黄苦寒泻下，破瘀散结，大黄可减轻内毒素引起的肠壁血管通透性的增高，改善胃肠道微循环，而且还能改进胃肠蠕动功能的恢复，排泄肠道内细菌和毒素，避免止酸剂和肠肽的毒副作用，并能有效缓解中毒性肠麻痹、提高患者对胃肠营养的耐受性［7］。枳实破气止痛、消痞散结，枳实可加强平滑肌的收缩强度和收缩持续时间，从而使小肠平滑肌张力和运动功能增强，更加有力地清除小肠内容物，促进小肠的消化和吸收能力［8］。厚朴宽肠理气、降逆平喘，厚朴煎液对家兔离体肠管呈兴奋作用，且有广谱抗菌作用，其抗菌作用不因加热而被破坏［9］。,炒莱菔子消食化痰、降气平喘，莱菔子的中药水煎剂对大鼠胃排空、肠推进均有一定的作用，证明具有促进胃肠动力的作用［10］。木香行气止痛、健中消食，木香有促胃动力作用，对肠道有双向调节作用。桃仁、红花活血化瘀，同时桃仁润肠通便，与大黄合用，除泻下通便外，还可活血通络，防止肠粘连的发生；赤芍清热凉血、散瘀止痛,能改善血液循环，减轻局部组织受损、结构破坏造成的影响，并有利于消除和排泄有害的病理产物。金银花、蒲公英清热解毒,蒲公英可加快肠道传输但对胃动力无明显影响［11］。粘连性肠梗阻患者病程缠绵、反复发作,有时单纯的理气或攻下均不能获得理想疗效,需攻补兼施,我们加用党参补中益气,茯苓、白术健脾燥湿,甘草甘草补脾益气生津、和中缓急。共同构成宋《太平惠民和剂局方》中的四君子汤。四君子汤可改善术后病人的营养状况，提高机体免疫机能，降低肠粘膜通透性，对肠粘膜屏障功能有明显的保护作用［12］。诸药合用，共凑通里攻下,行气止痛、活血化瘀、清热解毒、益气健脾之功效。
中药保留灌肠是肠道给药的一种方法,属中医外治法之列,由张仲景首创,以后历代医学家沿用并发展了这一疗法。对术后粘连性肠梗阻患者,治疗上往往需要禁食、保留胃管胃肠减压,而采用中药行胃管给药及保留灌肠具有以下优点:①对腹部手术后早期暂不宜口服药物的患者是一种良好的给药手段;②除药物本身的治疗作用外,还可通过物理性、机械性刺激,促进肠功能的早期恢复;③药物通过肠黏膜的吸收,充分发挥中药的局部和整体治疗作用;④药物起效时间快,操作简单,无创伤性,体现中医特色。
在粘连性肠梗阻保守治疗过程中,要密切观察病情变化。一部分患者使用中药后,因肠蠕动的恢复或增强,可出现腹痛加重。但只要患者一般情况好,没有出现绞窄的情况,就可继续用药观察。若出现水、电解质平衡紊乱,呕吐物为血性,休克,肠鸣音减弱或消失,发热及白细胞显著增高,腹膜刺激征或腹腔有血性渗出液等绞窄表现时,要立即中转手术。另外,保守治疗一般为3～5d,不宜过长。笔者掌握在4d,不能缓解者中转手术。因为肠壁的充血、水肿使其通透性增强,肠屏障功能受损,造成肠道菌群的移位而致全身性感染。综上所述,粘连性肠梗阻在西医常规治疗的基础上加用清肠汤,使有效率高达92.19%,明显提高了疗效,减少了中转手术率,缩短疗程,简便易行,安全有效,值得临床推广。
参考文献
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