康丽阳安如俊易崎峰黄辉（中南大学护理学院湖南长沙410013）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2011）24-0103-03
【摘要】目的探讨用连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗重症急性胰腺炎(SAP)患者的观察与护理要点。方法对35例采用CVVH治疗的SAP患者进行全面细致的护理，总结护理经验，归纳护理要点。结果35例患者均平稳地清除多余水分和毒素，维持水、电解质和酸碱平衡，为急性重症胰腺炎的救治提供了有效的支持。结论对采用CVVH治疗的SAP患者，重点是做好心理护理，严密观察生命体征，预防静脉-静脉血液滤过的并发症，注意观察出血及凝血倾向、血滤机参数，加强管路护理。
【关键词】重症急性胰腺炎连续静脉-静脉血液滤过护理
【Abstract】Objective:Toinvestigatethemainpointsofcareusingcontinuousveno-venoushemofiltration(CVVH)onpatientswithsevereacutepancreatitis(SAP).Methods:35casesofSAPtreatingwithCVVHwerecarriedoutacomprehensiveanddetailednursingcare.Experienceandmainpointsofnursingwassummedup.Results:Superfluouswaterandtoxinwerecleanedoutsmoothlyin35casesofpatientswithSAP,whichprovidedusefulsupportforSAPtherapy.Conclusion:IntheprocessofCVVH,thepatientswithSAPneedagoodcarecombinedwithgoodmentalnursing,strictwatchingvitalsign,preventingcomplicationofvenovenoushemofiltration,observingparameterofhemofiltrationmachineandcaringpipelineintensify.
【Keywords】severeacutepancreatitiscontinuousveno-venoushemofiltrationnursing
重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)以严重的全身炎症反应综合征为主要表现，其机理可能与早期胰腺局部病变触发促炎细胞因子大量释放及破坏了抗炎和促炎因子的平衡造成全身炎症反应综合征(SIRS)有关，进而导致患者多器官功能不全(MODS)甚至死亡[1]。有研究认为[2]，用血液滤过的方法能有效清除炎症介质，恢复SAP患者血液内促炎和抗炎因子平衡，维持电解质和酸碱平衡，保持血流动力学的稳定。进一步研究表明[3]，连续性血滤并不能改善SAP患者的预后，提出早期(发病后72h内)的血液滤过可提高总体生存率。2009年1月至2010年6月，中南大学湘雅三医院血液净化中心对35例SAP患者采用连续静脉-静脉血液滤过(continuousveno-venoushemofiltration,CVVH)治疗，取得良好效果，现将护理报告如下。
1临床资料
1.1一般资料2009年1月至2010年6月，中南大学湘雅三医院血液净化中心对35例重症急性胰腺炎患者进行了连续性静脉血液滤过治疗，血液滤过时间3～7d，平均5d。其中男22例，女13例，年龄33～69岁，平均年龄51.3岁。住院时间17～112d，平均住院时间53d。Ranson评分(5.6±1.6)分，APACHEⅡ评分(22.3±6.9)分。
1.2治疗方法患者均为经股静脉置入双腔穿刺管，使用的是美国Baxter公司生产的BM25血液净化仪，V2761AND/BM25连续性血液净化疗法管路。血液净化仪从动脉端泵出血液，加入大剂量置换液和抗凝肝素，再进入血滤器，即为前稀释。滤器为Baxter公司聚砜膜血液滤过器AV600S，通过滤器的血液再加入5%NaHCO3，最后再泵入静脉端。采用大剂量置换液应用，持续血液滤过平均时间为5d。置换液配方为：0.9%NaCl23000ml+5%葡萄糖15ml+CaCl220ml+25%MgSO43.2ml制成成品的A袋，在使用前根据患者的血钾情况加入10%KCl，与5%NaHCO3250ml(B液部分)用同一通道同步输入，但B液不加入A液，以免离子沉淀。NaHCO3在整个治疗过程中均匀补充，使酸中毒逐渐纠正。
选择股静脉Y形管行股静脉置管，建立血液通路，通过血液泵将血液以100～150ml/min的速度引到体外，经过血滤器，选择性除去有害成分后，将血浆和血细胞再回输体内。置换液流速为6000ml/h，脱水量为200ml/h左右，跨膜压为0～300mmHg。每次血滤时间为6～8h，每天1次，视病情实施3～5次。
1.3结果运用BaxterBM25系统行短时静脉-静脉血液滤过救治急性重症胰腺炎13例，持续时间6-8h，在治疗过程中监测血生化和尿量等，均能平稳地清除多余水分和毒素，维持水、电解质和酸碱平衡，为急性重症胰腺炎的救治提供了有效的支持。35例病例中有1例死于弥漫性血管内凝血(DIC)，1例呼吸衰竭，1例放弃治疗，其余均好转或痊愈出院。
2护理体会
2.1心理护理
SAP患者心理活动较为复杂，担忧疾病预后、治疗费用等，加上ICU的环境陌生，患者容易产生较强烈的恐惧心理和依赖心理，甚至有的患者拒绝治疗，但大部分表现出强烈的求生欲望。护士用亲切的语言、熟练的操作、热情的眼神取得患者信任，解除其恐惧和担忧，对治疗充满信心，积极配合治疗。
2.2生命体征的监测和护理
2.2.1严密观察血压及心率SAP患者病情危重，生命体征不稳定，在CVVH治疗过程中，血容量、血电解质、血液成分不断变化，需进行持续心电监护、有创血压监测。当心率>100次/min、收缩压<80mmHg、脉压<20mmHg时，报告医生，补充血容量，适当减慢血泵速度，减少脱水速度。本组血液滤过过程中心率、血压平稳。
2.2.2体温的观察及护理血液滤过时由于加入了大剂量的置换液，且一部分血液在体外进行循环，易造成体温降低。为防止输入大量置换液引起的低温现象，本院使用的血液滤机配备加温装置，在机器面板上设置温度为37℃左右。有5例患者体温降至36℃以下，通过将置换液加温、对患者进行保暖后，体温均恢复正常。
2.2.3呼吸的观察注意呼吸频率和深度，呼吸困难者给予氧气吸入，必要时气管插管或气管切开行机械通气。本组35例均出现不同程度的呼吸困难，其中出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)19例，给予呼吸机辅助通气，呼吸平稳后逐步撤机。
2.2.4准确记录出入量记录每小时尿量及置换液流速、废液量、脱水量，保证出入量平衡，并根据病情调节补液或血滤脱水的速度和量。
2.3CVVH的护理
2.3.1股静脉置管的配合及护理协助医生做好一侧股静脉穿刺插管，使用双腔静脉穿刺针，穿刺成功后缝合固定，并以无菌敷料覆盖，注意观察穿刺点有无血肿；股静脉置管每天用肝素液冲洗，保持通畅；拔管后至少压迫30min，防止血肿的发生；本组未发生血肿。
2.3.2抗凝护理各种血液净化方法的常见并发症是凝血，因此，抗凝是不可缺少的，但SAP患者本身有出血、坏死倾向，所以护理中应重视出血现象的观察。治疗前常规检查患者的凝血功能，根据血凝分析选择肝素抗凝或无肝素抗凝；血滤过程中定时检查出凝血功能，肝素抗凝者每2-4h测1次，无肝素抗凝者可适当延长检测时间；注意观察有无皮肤出血点及静脉穿刺部位有无渗血、血肿发生。本组采用肝素抗凝12例，单纯用生理盐水注冲23例，其中1例生理盐水注冲者出现过滤器血凝后更换滤器改用肝素抗凝。
2.3.3血滤机参数观察及管路护理严密观察管道压力各参数变化，如出入静脉的压力、跨膜压、废液压等，正确理解各参数变化的意义，如出现跨膜压逐渐升高，说明滤器的滤过吸附能力在下降，应减慢置换液流速及脱水量；血液滤过过程中，必须保证一定的血流速度，当机器显示静脉压及跨膜压逐渐增高，或发现血滤器中出现凝血块，应立即注生理盐水冲洗，如无效应考虑重新插管，用生理盐水注冲血滤器前，要先减慢血流速度至60ml/min，防止入量过多、过快引起管路气泡或心力衰竭。及时处理管路压力报警，保证血泵的正常运行，当患者变动体位后出现低压报警，可能是静脉插管内口紧贴血管壁所致，应立即调整体位；保持管道通畅，防止管道挤压、脱落，在翻身、拍背时要格外注意；做好管道护理，防止外源感染，所有接口用0.5%碘伏消毒，深静脉置管处敷料及肝素帽每天更换1次，在静脉置管、配置和更换滤液、管道中加药等护理环节须严格执行无菌操作。本组无外源性感染发生。
2.4电解质与血糖的监测血液滤过常使血液中水、盐成分发生变化，加上禁食、静脉营养等原因，亟易出现水及电解质紊乱，因此，严密监测血电解质变化，每天测血电解质2次；SAP患者调节血糖的功能差，加上置换液中葡萄糖的输入，易出现高血糖，为及时发现血糖变化，每4h测定血糖1次。本组22例发生电解质紊乱，及时调整补液性质后好转；28例均出现血糖波动，最高血糖为15.3mmol/L，根据血糖情况及时调节微泵推注胰岛素速度，使血糖维持稳定。
3讨论
SAP一般认为是蛋白酶、磷脂酶A2，胰腺微循环障碍及炎症细胞因子等多种因素共同作用的结果，其中炎症因子在SAP中起重要作用。炎症因子使处于激发状态的免疫内皮系统发生更强烈的反应，超量释放细胞因子，引起瀑布样效应，导致炎症失控，从而出现炎症反应综合征，并可致多器管功能障碍综合征(MODS)。采用早期短时静脉-静脉血液滤过治疗重症急性胰腺炎，可以清除血浆细胞因子和炎性介质，清除淀粉酶、脂肪酶、胰蛋白酶、弹性纤维酶和磷脂酶等各种胰酶，减轻或阻止炎性介质对组织、脏器的损害，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，维持内稳态[4]。还可以清除血浆中的各种应激因子、促炎性细胞因子和炎症介质，减轻应激反应，减少高分解代谢，减少血浆内毒素水平[5]。同时还可以改善机体免疫系统功能，改善全身炎症反应综合征(SIRS)和MODS症状，保证提供足够的液体负荷，保证其他必要的药物治疗[6]。
本组资料显示CVVH治疗过程中患者血流动力学稳定，pH、K+、Na+、Ca2+、HCO3-维持在正常范围，血氧分压升高，CVP、HR、BUN、N及WBC显著下降，也观察到床边CVVH能有效地清除BUN和N，控制体内的液体量。同时我们也注意到CVVH可明显减少肺内分流，动脉血氧分压(PaO2)提高，这可能与阻断炎症递质和细胞因子过度表达有关，所以在治疗过程中需采取严密的监护，密切观察病情变化，注意出入量平衡，维持循环稳定，防止水电解质失衡。血滤器同时具有高度组织相容性、膜面积大、通透性高等特点，通过对流和吸附机制清除血清中的中分子溶质，减轻了患者炎症介质引起的全身炎症反应及对胰腺、心、脑、肾等脏器的损害。
出血为CVVH常见的并发症，包括留置静脉插管相关的出血和体外抗凝引起的出血。为了防止血液净化治疗过程中的体外循环发生凝血，CVVH治疗过程中需要一定的抗凝，这在重症急性胰腺炎患者中有可能导致出血或血小板减少。抗凝的预防和护理应首先保持体外血路通畅，最易形成血凝块的部位分别为血管通路、血滤器、静脉壶。本组资料中出现的5例引血不畅与导管贴静脉壁有关，经调整导管位置后均得到改善。因此，必须保证整个血路连接紧密，保持导管通畅，防止接头处松动、脱落、导管贴壁等。同时在进行血液净化治疗前应对患者的凝血功能、出血倾向等进行全面评估，以选择合适的抗凝方法。肝素由于其全身抗凝作用，致使高危出血患者在治疗过程中出血，并发症的发生率高达10%-30%，但是由于抗凝的复杂性，临床行持续血液净化治疗的患者如何进行有效及安全抗凝，是一个尚未解决的技术问题。本科室采用的是普通肝素抗凝，抗凝剂的使用应根据出凝血时间相应调整，选择合适的抗凝剂，注意观察血滤器的颜色，如确定滤器堵塞应及时更换，同时要密切观察血液透析导管处有无渗血，全身皮肤黏膜有无瘀点瘀斑，切口有无渗血，引流管中有无血液流出，有无呕血、黑便等消化道出血的情况，及时汇报医生采取相应措施。根椐患者的凝血结果及全身有无出血倾向，治疗过程中，同时每2-4h复查凝血谱。一旦出现出血倾向或凝血谱异常，及时汇报医生，调整抗凝剂用量，必要时应用止血剂及鱼精蛋白对抗。
行CVVH治疗期间出现的导管感染是严重并发症之一。35例行CVVH的患者病情危重，免疫力低下，患者大都其他部位已存在感染，十分容易发生导管感染。国外文献报道，在行短时血滤后导管感染发生率为1.5%-6.5%。本组资料导管感染率为2/35，导管尖端培养分别为大肠杆菌与金黄葡萄球菌，与血培养一致，与患者原发病灶有关。护理中如发现有发冷、高热、寒战，未查出其他部位的感染灶时，应高度怀疑导管相关感染，在拔管后24h内临床症状好转或导管尖培养阳性就可确诊。因此，在配液、更换置换液等操作时应严格遵守无菌操作，尽量避免从导管处留取血标本或输注其他液体。
4结论
对采用CVVH治疗的SAP患者，重点是做好心理护理，严密观察生命体征，预防静脉-静脉血液滤过的并发症，注意观察出血及凝血倾向、血滤机参数，加强管路护理，维持水、电解质平衡。
参考文献
[1]杨正安,纪宗正,裴红红,陆宏伟.急性胰腺炎与全身炎症反应综合征的关系[J].陕西医学杂志，2008，37(10)：1312-1313.
[2]聂晓冬,王昌松,刘牧,赵平.连续性和反复间断血液滤过治疗重症急性胰腺炎的临床价值[J].华西医学.2009.24(4)：878-881.
[3]JiangK,ChenXZ,XiaQ,etal.Cost-effectivenessanalysisofearlyveno-venoushemofiltrationforsevereacutepancreatitisinChina[J].WorldJGastroenterol,2008,14(12):1872-1877.
[4]PupelisG,ZeizaK,PlaudisH.Conservativeapproachinthemanagementofsevereacutepancreatitis:eight-yearexperienceinasingleinstitution[J].HPB(Oxford),2008,10(5):347-355.
[5]阎磊,邵凤民.连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎疗效观察[J].郑州大学学报(医学版)，2008，43(4):735-737.
[6]YuC,LiuZH,ChenZH,etal.Improvementofmonocytefunctionandimmunehomeostasisbyhighvolumecontinuousvenovenoushemofiltrationinpatientswithsevereacutepancreatitis[J].IntJArtifOrgans,2008,31(10):882-890.