周丽冰陈巧玲廖玉兰黄培莲（玉林市红十字会医院广西玉林53700）
【中图分类号】R445【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）25-0272-01
我院于2011年5月-2011年12月份对32例血管条件差的化疗患者进行了超声引导下PICC置管术,现将结果汇报如下。
1资料与方法
1.1研究对象32例均为我院的化疗患者，男20例，女12例，年龄最小7岁，最大60岁。其中鼻咽癌10例、肺癌6例、乳腺癌6例、胃癌5例、淋巴瘤3例、白血病2例。所有病例均具备PICC置管适应证。
1.2仪器与方法采用ALoKaa10超声诊断仪，高频探头频率5～10MHz，心脏探头频率2～5MHz。PICC穿刺包，中心静脉导管套件及附件。
彩超引导下PICC置管步骤:患者去枕平卧位，穿刺侧上肢外展，充分暴露上肢。取肘关节上2～4cm处的部位作为穿刺点，用“+”定位法确定贵要静脉上下两端并作标记，以下端标记点为体表进针点。再测量置管的长度。常规消毒、铺单，彩超实时引导下于穿刺点处以15°～30°进针，观察屏幕确定针头位于贵要静脉前上方后缓慢刺入血管腔，针尖进入血管腔时，回抽出暗红血后减小入针角度，继续进针约1.0cm，穿刺成功。松止血带，撤出穿刺针，插入导管。在患者穿刺侧颈部用探头直接压闭颈内静脉近心端，使导管通过锁骨下静脉进入无名静脉及上腔静脉。再用心脏探头在患者胸骨上窝或剑突下扫查初步判断导管头端位置，抽出导丝并固定导管。再经X线复查确定。
2结果
彩超引导下PICC置管术穿刺成功32例，其中一次穿刺成功28例，二次穿刺成功4例；置管成功31例，包括导管异位入颈内静脉4例，其中1例3次异位入颈内静脉。
3讨论
PICC即经外周静脉穿刺置管，使导管尖端定位于上腔静脉，其目的是为化疗患者提供一条可靠的安全的无痛性输液通道，避免某些刺激性药物对血管的刺激性损伤及药物外渗等不良反应。而超声引导下PICC置管具有定位准确、简便安全、实时直观动态等优点，在临床应用中具有明显的优越性，对多程化疗及无法实行盲穿的患者尤为重要。超声引导在静脉清晰可视的状态下，实时监视穿刺针的进针方向，避免穿透血管或损伤临近动脉，提高了穿刺的准确性。本组资料一次穿刺成功率98.5%。
PICC导管头端最佳位置为置于上腔静脉中段，因为上腔静脉压力小，血流量大，速度快，高渗药物和化疗药物可以得到很快的稀释，对血管的刺激性非常小，尤其适合化疗的病人。若头端异位于其他血管，极易导致静脉炎等并发症[1]。于跃报道异位入颈内静脉导管可发生化疗药致后组颅神经受损、冠状窦损伤致血栓形成，甚至引起卒中发生[2]。为了预防导管异位入颈内静脉，传统方法是送管大致到腋静脉时嘱患者的头部转向穿刺侧，下颌尽量紧贴肩膀，使锁骨下静脉与颈内静脉之间形成锐角。而超声能在视频清晰直视下准确用探头直接压闭颈内静脉近心端，使导管通过锁骨下静脉进入无名静脉，从而阻止导管异位入颈内静。本组异位入颈内静脉4例，其中1例患儿送管过程中3次异位入颈内静脉，原因可能是不能有效压闭颈内静脉。超声能及时发现异位入颈内静脉的导管并调整成功。在超声动态监视引导下将导管退至锁骨下静脉再重新轻柔缓慢地送管，同时用生理盐水冲管，在水的重力作用下使导管到达测定长度，再重复扫查以排除导管再次异位。
目前，PICC置管后头端定位的金标准为X线摄片定位[3]。谢潇[4]认为超声能对导管尖端进行较为准确的定位，与X线下定位达成高度一致。超声不但能发现异位入颈内静脉的导管并调整成功，还能第一时间初步判断导管头端是否到达上腔静脉或异位于右心房。李萍[5]报道5例导管异位入右心房并发心律失常。笔者体会，对于每例超声引导下PICC置管术的患者，常规采用心脏探头在患者胸骨上窝向后下方扫查或剑突下扫查上腔静脉或右心房，若异位入右心房，立即在二维超声引导下予以外拔PICC导管3cm～4cm，使导管退至上腔静脉内。
总之，超声引导下PICC置管术在临床应用中具有重要的价值，其清晰可视定位准确、简便安全、无辐射、成功率高等特点，受到医护人员和患者的欢迎。
参考文献
[1]陈雅致,石新华,肿瘤患者PICC置管后并发静脉血栓的护理[J].护理学报2007.14(2):65-66.
[2]于跃，郝强.经外周静脉置入中心静脉导管末端定位的研究进展[J].第二军医大学学报，2008.29(10):1244－1245.
[3]许晓云PICC导管异位的原因分析及预防[J].中国实用神经疾病杂志2007.10(8):124-125.
[4]谢潇，刘艳萍，王中,等.彩色多普勒超声引导PICC的方法与价值探讨[J].上海医学影像,2010.19(3)：193-195.
[5]李萍,戴勤，蒋云娣,等.5例PICC导管异位并发心律失常的应急处理[J].浙江中医药大学学报2010.34（5）：781.