米德文（黑龙江省大庆市第四医院163712）
【中图分类号】R826.2+4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）13-0151-02
硬膜外麻醉能降低机体应激反应，具有镇痛、肌松、控制性降压等特点，可以减少术中失血和输血。硬膜外麻醉还可用于术后镇痛，防止疼痛性高血压引起的出血和渗血，阻滞交感神经的传入和传出，使冠脉搭桥术后移植血管栓塞和冠脉缺血的发生率均低于单纯全麻，将全麻与硬膜外麻醉合用，比单纯全麻的效果更完善，并有利于早期拔臀和改善患者术后转归。由于心脏瓣膜置换术病人需要大剂量的肝素抗凝，因此有发生硬膜外血肿的危险。但这一主观的高危险性并未证实。非肝素化病人硬膜外血肿的发生率约1/10000。硬膜外血肿大多数发生于凝血功能障碍、穿刺困难、操作损伤的病人。另外，硬膜外腔置管1h内全身肝素化或正在应用阿司匹林药物治疗的病人，可增加硬膜外血肿的发生率。然而，新近越来越多的研究表明，采取一定的预防措施，如在手术前一天置入硬膜外导管、凝血功能异常的病人不用硬膜外麻醉、硬膜外穿刺操作损伤者手术推迟24h、硬膜外腔置管1h后再行肝素化、严密控制肝素用量(以最小量肝素、最短的肝素化时间来满足治疗的需要)、凝血指标正常后再拔除硬膜外导管、严密监测术后硬膜外血肿形成的症状和体征等，硬膜外麻醉可安全地应用于心脏瓣膜置换术。虽然担心CAB(3手术硬膜外血肿的发生，但到目前为止未见一例硬膜外血肿的报道。相反，却有研究报道了胸部硬膜外镇痛成功地应用于凝血功能障碍的心脏病病人而未出现硬膜外血肿。近来报道一位18岁患者在高位硬膜外麻醉下进行主动脉瓣置换术后并发硬膜外血肿。
气管内插管及机械通气全身麻醉被认为是心脏手术安全的麻醉技术，然而，局部麻醉可以避免间歇正压通气。尤其是自主呼吸可维持生理性肺内压，对肺循环维持有积极作用。通过交感阻滞高位硬膜外麻醉联合全身麻醉可以提供心脏的保护。对围术期应激反应(降低术后心率及减少血浆肾上腺素水平，而不影响心排血量或灌注压)及术后心肌缺血(术后肌钙蛋白T水平较对照组低)等均有有益效果。另外，局部麻醉能减少麻醉药物的用量，在轻度镇静下，患者感觉舒适，整个手术过程中仍保持清醒，这就需要全程监测颅脑功能，即使在CPB期间。由于在术后3天内仍保留硬膜外导管，这对术后镇痛有较好帮助。Priestley及同事研究发现应用硬膜外麻醉的患者心脏术后VAS评分显著低于对照组。联合应用全身麻醉及胸部硬膜外麻醉已经成功应用于OPCAB手术及微创直接冠状动脉搭桥手术(MIDCAB)，Schachner等证明胸部硬膜外麻醉也可成功地应用于CPB主动脉瓣置换手术。在轻度镇静下，患者感觉舒适，由麻醉药物引起的认知功能障碍被减少，通过交感神经阻滞降低了心脏的应激，由于无气管插管及机械通气，肺功能不受损害。患者术后无并发症，并且在ICU的时间小于24h。Hemmerling等在30例行主动脉瓣手术应用胸部硬膜外镇痛，发现在主动脉瓣置换术后早期拔管是可行的，在手术的全过程中能维持稳定的血流动力学，并且没有发生TEA相关的并发症。Canto等在305例瓣膜置换或修补术患者进入手术室后立即在T1～T3椎间隙进行硬膜外穿刺置管，并给予局麻药作用首剂量，然后在手术中及术后持续输注给予局麻药。围术期通过系统性地检测凝血试验，APPT，血小板计数，凝血酶原时间。患者均在术前60h停用口服抗凝剂(如华法林)，术前7d停用抗血小板药物(如阿司匹林)，结果没有患者在术后应用阿片类镇痛剂，在所有的患者中，其中65％在手术室中就拔出了气管导管，在所有的患者中没有发生因硬膜外血肿而引起的神经并发症。所以在心脏瓣膜手术中应用TEA能提供有效的术后镇痛并有助于早期气管导管拔出。当采取适当的安全措施，在心脏手术中应用常规TEA是可行的并且有益的。
Oxelbark等联合采用胸段硬膜外镇痛、应用短效阿片类药物进行全身麻醉、常温CPB及常温全血心脏停搏方法于250例心脏手术，结果发现所有患者在皮肤缝合10min内均拔除了气管导管。术后从硬膜外导管给予布比卡因、舒芬太尼及患者自控镇痛(PCA)来缓解术后疼痛。结果有1例发生了心肌梗死，术后有9.6％发生了房颤，有4例短暂性脑缺血，没有发现应用TEA相关的神经学障碍，7例患者因出血而再次手术，有6.4％的患者需要给予输血治疗，死亡率为0.8％。通过以上结果可以看出联合方法提供了一种常规的术后即刻拔管，并且有较低的死亡率及缩短住院时间。
参考文献
[1]邵兵,刘琴湘,李小伟,等．重症心脏瓣膜置换手术的麻醉处理［J］．临床麻醉学杂志，2002,18(9):497.
[2]胡东军，陶艳初，卢光涛,等.重度二尖瓣狭窄患者行瓣膜置换手术的麻醉处理［J］.浙江临医学，2004，6（11）：1010.
[3]吴曼，邢桂英，于建设.严重心功能不全者心瓣膜置换术的麻醉［J］.内蒙古医学院学报，2006，28（4）：303.