马海全
（济宁市兖州区中医医院骨伤科，山东272100）
【摘要】目的：探讨采用带锁髓内钉治疗胫腓骨下段骨折的临床效果和安全性。方法：2008年10月～2014年10月，我们采用带锁髓内钉治疗胫腓骨下段骨折60例，对所有患者行腓骨下段骨折切开复位，进行术后对症处理和随访观察。结果：
随访观察显示，36例解剖复位，13例近解剖复位，11例功能复位。其中5个月内骨性愈合39例，5—10个月愈合15例，>10个月愈合6例。按照吴岳嵩疗效评定标准，本组患者优31例，良22例，差7例，优良率为88.3%。结论：带锁髓内钉内固定治疗胫腓骨下段骨折，具有手术损伤小、骨折复位好、愈合率高和功能恢复好等的优点，具有广阔的临床应用前景。
【关键词】带锁髓内钉；胫腓骨下段骨折；临床疗效；安全性
【Abstract】Objective:Toexplorethelockedintramedullarynailtotreatlowertibiofibulafracturesoftheclinicaleffectandsafety.Methods:inOctober2008toOctober2014,weadoptlockedintramedullarynailtreatmentof60casesoflowertibiofibulafracture,forallthepatientsunderthefibulafracturesopenreduction,andsymptomatictreatmentandpostoperativefollow-up.Results:Anatomicalrepositioningfollow-upshowedthat36cases,13casesnearlyanatomicalrepositioning,11casesresetfunction.Osseoushealing39caseswith5months,5-10monthshealing15cases,6cases>10monthstoheal.Accordingtothetherapeuticeffectevaluationstandardofyue-songwu,thisgroupofpatientswith31cases,22cases,7cases,fineratewas88.3%.Conclusions:internalfixationwithinterlockingintramedullarynailsforlowertibiofibulafracture,hasasmallsurgicalinjury,goodreduction,highhealingrateandgoodfunctionalrecoveryandotheradvantages,hasabroadprospectofclinicalapplication.
keywords：withinterlockingintramedullarynails;Lowertibiofibulafracture.Clinicalcurativeeffect;security
胫腓骨下段骨折是最多见的开放性骨折，约占全身骨折的13％，因其结构特点复杂，目前虽然临床固定方法很多，但均存在一定的局限性[1]。带锁髓内钉治疗胫腓骨下段骨折近年来在临床上越来越得到推广，与传统固定方法相比，髓内钉治疗具有固定牢固、创伤小、骨折愈合率高且并发症少等的优点，目前已在临床上广泛应用。我院近几年来采用带锁髓内钉治疗胫腓骨下段骨折60例，经临床随访观察取得满意的临床效果，现将有关结果总结报道如下。
1资料与方法
1.1一般临床资料
本研究选择对象为2008年10月～2014年10月在我院住院治疗的胫腓骨下段骨折患者共60例，其中男37例，女23例；年龄l8～67岁，平均39.2岁。受伤至手术时间2h～8d，平均5.1d。致伤原因分布：车祸伤39例，重物砸伤15例，高处坠落伤6例。AO分类：A型26例，B型23例，C型11例。其中闭合性骨折26例，开放性骨折34例。骨折类型分布：横形骨折26例，短斜形骨折16例，长斜型骨折11例，蝶型骨块骨折23例，粉碎性骨折17例，螺旋型骨折6例。本研究中所用髓内钉选用不扩髓凹槽交锁髓内钉（德国AAP公司生产），材料为钛合金。
1.2手术治疗方法
本研究麻醉方法采用硬膜外麻醉，首先患者取平卧位，术前测量健侧胫腓骨长度，行X线检查，根据结果上髓腔大小选择带锁髓内钉。对患者常规先行伤口彻底清创消毒，关闭胫骨创口。如果为开发性创口，可采用网状减张小切口法，直接缝合关闭创口。对所有患者均先行腓骨下段骨折切开复位，非粉碎性骨折用骨圆针或加压板内固定，粉碎性骨折用腓骨远端外侧钢板或重建钢板内固定。然后，在C型臂x线机透视下，对胫骨下段骨折闭合复位、安装胫骨带锁髓内钉主钉及锁钉，闭合性骨折采用扩髓插入10、11mm直径的主钉。开放性骨折采用不扩髓插入8、9mm直径的主钉，髓内钉应达胫骨远端关节面上1～2cm，近端锁2枚锁钉，远端锁1或2枚锁钉，尽量锁2枚锁钉。固定后包扎患者小腿切口，确保安全后最后结束手术。
1.3术后处理措施
手术后尽量抬高患肢，应用抗生素3—5d，对于稳定性骨折患者，手术后不行石膏固定，两周后扶拐下地行功能活动，4周后开始负重练习。对于粉碎性骨折，均给予石膏托固定4周，以利软组织修复和肿胀消退，一般4—6周后折除外固定并扶拐行走。手术后所有患者均给予广谱抗生素应用。60例患者中37例肿胀显著者给予甘露醇脱水、消肿，1周后嘱患者开始踝关节、膝关节功能锻炼，术后3个月摄x线骨片，如显示有骨痂生长后可扶拐下地行走。
2结果
本研究手术时间为50～140min，平均67.9min。60例患者全部得到随访，随防时间6～13个月，平均10.8个月。随访观察显示，36例解剖复位，13例近解剖复位，11例功能复位。其中5个月内骨性愈合39例，5—10个月愈合15例，>10个月愈合6例。出现远端锁钉松动4例，已有骨痂形成，所以未给予特殊处理。按照吴岳嵩疗效评定标准[2]，本组患者优31例，良22例，差7例，优良率为88.3%。
3讨论
胫腓骨下段骨折多为严重创伤所致，肢体肿胀明显，常伴有软组织损伤，易合并感染，且常发生骨折延迟连接，临床特点为骨折不稳定、愈合时间长。石膏固定易造成膝关节僵硬等并发症；跟骨牵引患者住院时间长，且牵引针孔易感染；钢板固定手术切口大，骨膜剥离多，加重了软组织、骨膜的损伤，愈合时问长，容易造成感染，但固定较牢固，手术简单，是靠近关节的骨折及关节内骨折的常用固定方法[3]。另外，胫腓骨下段是三棱形向四方形移形部位，钢板在此难以贴附骨面，这将会进一步破坏骨折端血液循环，不利于患者骨折的愈合[4]。本研究中对胫腓骨下段骨折行腓骨切开复位内固定、胫骨闭合复位带锁髓内钉内固定，取得了满意的临床效果，更适合于距踝关节面5cm以上的胫腓骨下段骨折。
本研究我们选用德国AAP公司生产的凹槽交锁髓内钉，材料为生物相容性较好的钛合金，直径较小（6～8mm），为非扩髓型，操作比较简便。远端锁钉位置较其他带锁髓内钉远，可应用于胫骨远段骨折的治疗。锁钉为交锁形式，远端交锁钉瞄准系统准确可靠，本组手术中无一例患者交锁钉失误，锁钉为不完全锁定的交锁形式，无一例锁钉断裂，避免了断钉后的手术困难及医疗纠纷。手术中应用x线机透视时间明显缩短，方便了临床医生的手术进程，进而缩短了手术时间，同时可避免发生严重的筋膜间隙综合征[5]。通过本组手术治疗，我们总结手术中需要注意的是，手术成功的关键是术前选取合适的主钉及术中医生准确的操作，髓内钉长度为胫骨结节至踝关节上方3cm左右为宜，能通过髓腔狭窄部，同时选用主钉不应过长、过粗或过短。其次在手术中尽量采用闭合复位穿髓内钉，其失血少，创伤小、不损伤患者外骨膜，有利于骨折的尽快愈合。
综上所述，本研究采用的腓骨切开复位内固定和胫骨闭合复位带锁髓内钉内固定治疗胫腓骨下段骨折，具有手术损伤小、骨折复位好、愈合率高和功能恢复好等的优点，具有广阔的临床应用前景。
【参考文献】
[1]王凯波，蔡树辉，邱荣标，等．腓骨臂内支架结合有限内固定治疗胫骨下段开放粉碎性骨折[J]．中医正骨，2009，18(4)：41
[2]吴岳嵩，康一凡，孙庆斌．矩形髓内钉一期内固定治疗开放性胫腓骨骨折[J]．骨与关节损伤杂志，1994，19(9)：235-237．
[3]Finkemeier，CG；Schmidt，AH；Kyle，RF；Templeman，IX.TFAprospective．randomizedstudyofintranmdularynailsinsertedwithandwithoutreamingforthetreatmentofopenandcbsedfracturesofthetibialshaft．JournalofOrthopaedicTrauma，2000，7（10），187～193．
[4]任继鑫，孙天胜，刘智，等．带锁髓内针治疗胫腓骨骨折若干问题商榷[J]．中国矫形外科杂志，2005，11(16)：l140—1141．
[5]王志力．交锁髓内钉和外固定架治疗胫腓骨骨折的临床疗效分析[J]．中国医药导报，2007，4(17)：25—26．