陈翠欣(广西北海市卫生学校附属医院妇产科536100)
【摘要】目的：探讨重复异位妊娠的病因、治疗方法及预防措施。方法：回顾我院2003年1月至2011年1月收治的34例重复异位妊娠患者的资料。结果：有慢性盆腔炎史32例发生率为94.7%，有流产史32例，发生率为91.2%，31例曾行手术，在手术中证实盆腔粘连24例，发生率为77.4%，不孕史2例，发生率为5.9%，首次异位妊娠保守治疗26例，发生率为76.5%。结论：反复流产、不孕史是引起异位妊娠的不良因素，慢性输卵管炎、盆腔炎、盆腔粘连及首次异位妊娠保守治疗是重复异位妊娠的危险因素。积极治疗生殖道炎症及盆腔炎以及正确治疗首次异位妊娠，减少流产及盆腔手术史是降低重复异位妊娠的发生率的关键。重复异位妊娠的治疗选择腹腔镜治疗安全有效。
【关键词】重复异位妊娠盆腔粘连慢性输卵管炎
【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）33-0161-02
重复异位妊娠是指：首次异位妊娠经手术或保守治疗后，再次在子宫以外的输卵管、卵巢或腹腔内妊娠[1]。重复异位妊娠绝大多数仍为输卵管妊娠[2]。近年来，随着婚前性行为、人工流产手术的增多、妇科炎症疾病率的上升及辅助生殖技术的应用，异位妊娠的发生率逐年上升，且患者趋向年轻化，重复异位妊娠的患者也相应增多，严重影响了育龄女性生命安全和生存质量。现对我院收治的34例重复异位妊娠的患者进行回顾性分析，探讨重复异位妊娠的病因、治疗方法及防范对策。
1资料与方法
1.1一般资料选自2003年1月到2011年1月份我院共收治的重复异位妊娠患者34例。34例中26例手术+病理确诊，8例根据病史、临床表现、血HCG和超声检查确诊。
1.2临床表现及检查有停经史28例，不规则阴道流血6例，停经伴阴道流血26例，下腹痛17例，失血性休克2例，B超示附件包块31例，盆腔积液18例，所有患者血B-HCG值均有不同程度增高。
1.3方法：采用回顾性病例分析方法对重复异位妊娠患者的孕产史、生殖道感染史、盆腔炎、盆腔粘连史，首次异位妊娠的治疗方法进行分析，探讨重复异位妊娠的病因、治疗方法及预防措施。
2结果
2.134例重复异位妊娠患者中，有慢性盆腔炎史32例（其中3例有支原体阴道炎）；经产妇16例，有剖宫产史4例，有流产史3例；未产妇18例中人流1次3例，2次5例，3次2例；2例不孕患者1例行诊断性刮宫和输卵管通液术，1例行人工体外受精胚胎移植术后；31例曾行手术，在手中证实输卵管与卵巢及盆腔有不同程度的粘连，或输卵管充血水肿，增粗扭曲等炎症表现。
2.2首次妊娠治疗情况：34例中，8例首次妊娠时行患侧输卵管切除（其中腹腔镜2例，开腹6例），重复异位妊娠均发生在对侧。26例首次治疗时行保守治疗，7例行药物保守治疗，19例行手术保守治疗（其中腹腔镜6例，开腹13例），保守治疗重复异位妊娠发生在同侧22例，重复异位妊娠发生在对侧4例。
3讨论
3.1重复异位妊娠的发病原因。研究发现反复流产、不孕史是引起输卵管妊娠的主要不良因素，盆腔粘连、输卵管炎症及首次异位妊娠保守治疗是重复异位妊娠的危险因素。本组有流产史32例，发生率91.2%，由于多次妊娠、反复流产使子宫多次受刺激而导致内膜受损、宫口松弛、产妇疲劳及机体抵抗力下降，产（术）时消毒及无菌操作不严格等均容易发生上行性感染等，增加了盆腔粘连的机会，造成输卵管堵塞或活动受限，两次妊娠时，发生异位妊娠的几率也相应增加[3]。本组有慢性盆腔炎史32例，发生率为94.7%，由于炎症可累及双侧输卵管的多个部位，常先累及粘膜，使粘膜皱褶、宫腔狭窄或纤毛功能受损，导致受精卵在输卵管内运行受阻，故一次异位妊娠以后，特别是经保守治疗后再次异位妊娠概率升高。盆腔炎症引起的后遗症是盆腔粘连，盆腔手术均可导致输卵管周围粘连，盆腔广泛粘连、输卵管扭曲、输卵管管腔狭窄或手术部位瘢痕狭窄而干扰输卵管功能、延迟或阻止受精卵进入宫腔，导致重复异位妊娠的发生。生殖道炎症、细菌上行感染，最终引起盆腔慢性炎症，盆腔粘连而导致重复异位妊娠的发生。
3.2首次异位妊娠治疗对重复异位妊娠的影响。本研究发现首次异位妊娠行输卵管切除后再次异位妊娠大部分发生于对侧，保守治疗（药物治疗后和保守性手术治疗后）后重复异位妊娠多发生于原患侧。本组有26例首次异位妊娠行保守治疗，发生率为76.5%，可见首次异位妊娠行输卵管切除后再次异位妊娠发生率比保守治疗低，可能是由于药物治疗者，妊娠组织及血块机化均影响输卵管的功能及通畅性，保守性手术可能损伤输卵管造成瘢痕形成，因而易发生重复异位妊娠。无论保守性手术或根治性手术，腹腔镜手术手比开腹手术后发现重复异位妊娠几率低，可能是由于腹腔镜手术对盆腔干扰少、创伤小、出血少有关。
纵观上述各种因素最终结局都是增加盆腔粘连机会，造成输卵管堵塞或活动受限，可引起首次异位妊娠及续后的生育力低下及重复异位妊娠的发生。
3.3治疗：重复异位妊娠的治疗同异位妊娠，有多种方案选择：有药物保守治疗、保守性手术治疗、根治性手术治疗。随着医疗技术水平的提高，为重复异位妊娠的早期诊断及治疗提供了时间和条件。选择正确的治疗方式及术式是防治重复异位妊娠的有效措施。重复异位妊娠的治疗关系到患者今后的生育机会，应根据患者病情及生育要求、盆腔病变程度及范围综合因素选择治疗方案。对有生育要求、生命体征平稳者，无急腹症，无内出血，血B-HCG＜200u/L,盆腔包块≤3cm，可行药物保守治疗，甲氨喋呤每日肌肉注射20ml，连用5日为1疗程，如血B-HCG水平在治疗第七天下降＜15%，则重复应用同剂量甲氨喋呤，治疗期间严密监测病情变化。手术治疗者应根据患者生育要求、盆腔病变及范围，患侧输卵管病变情况及对侧输卵管情况综合选择行保守性手术治疗或根治性手术治疗。对无生育要求的患者，切除患侧输卵管及对侧输卵管绝育为宜，可减少重复异位妊娠发生的机会。如有生育要求，对侧输卵管正常，行患侧输卵管切除术，一般不会降低患者的生育力，可避免患侧再次异位妊娠的发生率，但也会给患者增加一些妊娠机会。手术治疗有开腹和腹腔鏡手术，国外文献报道腹腔镜手术异位妊娠的近期和远期效果优于开腹手术[4]，近年来随着临床医生技术水平的提高和腹腔镜设备的改进，腹腔镜手术可作为治疗异位妊娠选及重复异位妊娠的首选方法。
3.4重复异位妊娠的预防措施。重复异位妊娠对妇女的身心产生严重的伤害。炎症是发生异位妊娠的常见原因，积极及彻底治疗生殖道炎、盆腔炎、严格避孕、减少流产机会，可降低重复异位妊娠风险。另外首次异位妊娠无生育要求的患者，应以切除患侧输卵管及对侧输卵管结扎为宜，按正规方式行全输卵管切除术，将整条输卵管切除达邻近宫角，缝扎牢固防止发生管瘘。首次异位妊娠手术尽可能采用腹腔镜下进行，术中注意保持患侧输卵管的解剖完整性和通畅性，盆腔有粘连的要进行松解，尽量操作轻柔，彻底清洗盆腹腔，术后盆腔内注射防粘连剂。保守性手术后应监测输卵管通畅情况，手术第3天进行通液，不通畅者要多次通液使之通畅，并积极抗炎治疗。对有生育的异位妊娠治愈后第2个月月经干净后3-7天行输卵管通液检查，如通畅，建议不要避孕，尽早怀孕，若不通畅应及时给予通液治疗，此时应避孕，采用避孕套以防重复异位妊娠的发生。
重复异位妊娠的发生受盆腔整体环境及患者特点影响，并不倾向于发生在原输卵管妊娠侧，而积极防治生殖道炎症及盆腔炎，以及正确治疗首次异位妊娠、减少流产及盆腔手术史，是降低重复异位妊娠发生率的关键，选择腹腔镜手术是预防重复异位妊娠发生的重要手段，且治疗重复异位妊娠安全有效。另建议：如因输卵管因素不孕最终采用经人工体外受精胚胎移植术者，术前最好行双侧输卵管结扎术，结扎部位尽量达到邻近宫角，以免术后发生输卵管妊娠。
参考文献
[1]强春芳，淡月娣.重复异位妊娠61例临床分析[J].重庆医学.2009.38（2）：208-209.
[2]曹泽毅.中华妇产科学[M].2版.北京：人民卫生出版社.2004：1332.1454-1456.
[3]O，MorainC,MonlagueS,Challengestotherapyinthefuture[J].Helicobacter,2000,5(11):23-31.
[4]冷金花.郎景和.腹腔镜在异位妊娠诊治中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（4）：204.