林华英(广西北海市妇幼保健院广西北海536000)
【中图分类号】R473.71【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）23-0347-02
【摘要】患者因大量出血未得到及时、有效的控制，致组织严重缺血缺氧，持续的低血容量状态极易诱发急性多脏器损害，目前尚无特效的治疗方法。本文对我院2009年1月至2011年12月8例产后出血继发急性多脏器损害患者的观察与护理进行总结。产后出血继发急性多脏器患者给予早期心肺及肝肾脑功能监测及做好高危因素的防护，早期诊断。早期综合治疗.取得了良好效果。
【关键词】急性多脏器失血性休克护理措施
1临床资料
1.1一般资料
8例患者年龄21-34（平均25.833）岁，为剖宫产术后宫缩乏力或凝血功能性产后出血，失血性休克抢救过程中出现功能受损。其中双胎3例，合并地中海贫血2例，合并肝炎2例，术前患上呼吸道炎症胎儿宫内窘迫者1例。累计产后失血量2100-5050ml（平均失血量3033.033ml)。1例合并肝炎者于术中术后宫缩乏力性出血共计5050ml，血压最低为0/0mmHg,呼吸曾出现一过性暂停,经全力抢救精心护理，于术后10天痊愈出院。1例合并地中海贫血者，剖宫产术后第二天突然子宫隐性血肿破裂撕裂子宫大动脉而凶猛大出血，经迅速送手术、输血输液等积极抢救于产后21天痊愈出院。其余6例均于术后回病房50-160min出现失血性休克，呼吸28-33次/min，SPO20.62-0.89。6例中有4例合并有不同程度的弥散性血管内出血（DIC），抢救失血性休克均按晶、胶2：1迅速多路输血输液，动态监测CVP4～14cmH2O，8例患者均经面罩吸氧（流量6-8L/min)SPO2最低维持在0.80，经治疗恢复至0.98。自发生失血性休克至出现其它脏器损害症状的时间为2.35-15.15h。临床表现有意识障碍、少尿无尿、呼吸频数、呼吸困难等。通过早期心肺及肝肾功能监测，及早期诊断，早期综合治疗，取得了良好效果。
1.2治疗措施及结果(1)积极针对病因止血、抗休克治疗。（2）呼吸支持：积极改善通气和组织缺氧，纠正低氧血症。ALI确诊后，即迅速给予呼吸支持疗法，持续面罩吸氧（流量6～8L/min)2～4天，每日监测动脉血气分析，待憋气症状消失，低血氧症纠正后停止面罩给氧。（3）液体管理：产后失血性休克在针对病因止血、抗休克的基础上，应用CVP测定维持心排血量范围内最低水平的血容量，记录患者每日的出入量，严格控制补液量，保持体液负平衡。必要时以呋塞咪20～60mg(4)肾上腺皮质激素的应用憋气明显的患者应用DXM10mg或氢化可的松300mg静脉给药以改善微循环治疗，2天后症状缓解后停药。（5）营养支持：在保证有效血循环的基础上，有明显的低蛋白血症者，可输注白蛋白，积极纠正低蛋白血症，以保证必要的营养代谢。（6）[2]有报道赤芍、阿司匹林等可诱导HO-1在肺组织细胞和培养的内皮细胞上表达,并已显示HO-1具有保护内皮细胞对抗TNF-α介导的细胞毒性以及肺组织细胞对抗氧化应激引起的缺血再灌注损伤等作用。（7）[3]ALI/ARDS临床药物方面包括肺表面活性物质替代疗法、糖皮质激素、氧自由基消除剂、抗氧化剂及免疫治疗、液体管理策略、选择性环核菌酸磷=酯酶抑制剂及内皮素受体拮抗剂等。8例病人经积极治疗后，持续面罩给氧2～4天，血氧饱和度恢复正常，血气分析及胸片结果均正常，患者无憋气等自觉症状，停止面罩吸氧无不适。术后7～21天痊愈出院。
2护理
2.1失血性休克、大量输血、输液可导致急性肺损伤。临床上出现呼吸困难，吸气性窘迫，呼吸频率大于28次/min,心动过速，护士在抢救治疗工作中必须密切观察患者的呼吸、尿量、血压、心率、SPO2及询问患者的自我感觉，评估输液输血的速度，适时调整滴速，保证维持有效血循环但又要避免超负荷输液输血。一旦发现患者呼吸困难、SPO2下降立即面罩给氧并立即报告医生，积极配合医生进行抢救。
2.2产后失血性休克的预防产后失血性休克是产科常见的并发症。本文6例患者均在配血后1-3h才得以输血。术前充分评估术后出血的高危因素，术前应配血，术中、术后若发生大出血应尽快输血，补充血容量，改善微循环，避免DIC的发生，有效预防ALI。
2.3ALI与心源性肺水肿及容量超负荷导致肺水肿的观察产后失血性休克救治中常因迅速、盲目补液，导致容量超负荷性肺水肿，临床表现为：颈静脉怒张、CVP升高；心源性肺水肿表现有：心动过速、心脏扩大、心电图异常提示心肌缺血等，若动脉嵌压≤18mmHg可排除心源及容量负荷性肺水肿。
3讨论
3.1休克抢救时补液过多、过快，可导致肺水肿。CVP监测指导失血性休克病人输血、输液简单易行。在末梢循环功能良好的情况下，给予严格控制输液量，维持最低有效循环血量，保证每日出入量平衡，护士必须准确记录出入量尤其是尿量的观察。对少尿及补液过多者辅以速尿不仅可以降低心脏负荷、保护肾脏，还能降低肺毛细血管静脉压，减轻肺间质水肿，改善肺功能。应用激素治疗减轻炎症反应，保护溶酶体膜，可防止肺损伤的发展，对ALI的早期救治能起到积极的作用，鉴于其副反应，应在抗感染的基础上使用，且应早用早停。故严密观察准确及时记录是护理的重要内容。本文6例患者均有低氧血症伴呼吸性碱中毒，通过面罩吸氧及综合性治疗低氧血症才得以纠正。有文献报道，输血过程中血液成分可通过免疫介导作用导致急性肺损伤[4]。
3.2尽早诊治产后出血，防治休克和即时输血保证氧供，避免晶体输入过多是预防ALI的关键措施，本文8例患者中有7例均系回到病房才发现失血性休克，其中一例是因为子宫后壁隐性血肿术后第二天才发生子宫破裂大出血，应对术后出血高危因素的患者加强术后管理，加强对血压、心律、呼吸、尿量、血气、CVP、Hb、Hct等指标的监测，如怀疑腹腔内出血应立即行床边超声检查和腹腔穿刺确诊。若血压不易纠正或Hb、Hct进行性下降、阴道出血或腹腔引流量大于100ml/h往往提示有活动性了出血。休克病人血容量不足末梢循环不良，给病人采集血标本带来很大的困难，而此时正是需要大量采集血标本的关键时刻，这就要求护士不仅有过硬的静脉穿刺能力，还要求护士有预见、有计划地采血和保护血标本及血管。期间为患者保暖也是不可忽视的护理措施。
3.3由于患者发病急、病情重、临床表现与病情不相符，同时护士素质参差不齐，被病人的表面现象蒙蔽，而导致不能及时、准确地评估病情而影响病人的抢救和治疗。术后产妇和家属的注意力大多转向新生儿，一旦发现产妇有大出血时，家属和产妇的恐惧紧张或医护人员的慌张忙乱而影响抢救秩序。科室之间沟通协调不到位，患者在进行检查时，由于事先未联系使患者等待检查的时间过长而耽误患者急救处理。因此，平时加强护理人员各种应急预案的训练，在紧急情况下保持紧张但不慌张的神态，准确及时地执行医嘱。平时妥善处理各科之间的关系，建立应急检查绿色通道，以免延误患者检查。
3.4由于患者病情危重，多为突然发现，家属不能接受，而且在救治过程中随时有生命危险，当患者病情发生突然改变甚至危及生命或突然死亡，家属没有足够的思想准备，如果护患沟通不到位而极易引发医患纠纷。建立急危重患者沟通制度和危重患者抢救告知制度，各种检查中或检查过程对患者病情的影响，使患者和家属对疾病有一定的了解并对救治程序和必要的急救措施进行配合，使患者和家属明白就医，了解患者疾病的严重程度，减少不必要的医患纠纷。护士的应急能力和护理素质直接关系到病员的抢救成功以及医患之间的矛盾，所以提高年轻护士的业务能力和应急技能刻不容缓，同时对缓解医患矛盾、减少纠纷起着积极的作用。
参考文献
[1]中华医学重症医学分会.急性肺损伤、争性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）[J].中国实用外科杂志，2006，27：1-6.
[2]佚名，血红素氧合酶-1与急性肺损伤医药论文大全.2008，09：25.
[3]秦超，ALI/ARDS药物治疗进展，医学综述，（2009）15，21：3285-3288.
[4]苏殿三，王祥瑞.输血相关急性肺损伤的研究进展[J].中国急救医学，2004，11：51-53.
[5]KalletRH.Evidence-basedmanagementofacutelunginjuryandacuterespiratorydistresssyndrome[J].RespirCare,2004,49:793-809.