肖东瑶（湖南省郴州宜章县人民医院424200）
【中图分类号】R719【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0195-02
【摘要】目的分析剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CesareanScarPregnancy,CSP)的临床诊断治疗。方法回顾性分析,我院诊治的CSP18例患者，对其临床诊断,治疗进行分析。结果18例经阴道彩色多普勒诊断16例为CSP，2例为宫颈妊娠，12例行甲氨蝶呤(MTX)联合米非司酮治疗后，8例行宫腔镜下清宫术，2例改为子宫动脉栓塞后行宫腔镜下清宫术，2例行子宫动脉栓塞后行清宫术，4例外院清宫后大出血转入，2例行药物保守治疗，2例行子宫切除术。结论阴道彩色多普勒诊断CSP确诊可靠，药物保守治疗或子宫动脉栓塞后宫腔镜下清宫微创，安全，保留子宫，治疗成功率高。
【关键词】子宫瘢痕妊娠阴道彩色多普勒超声药物保守子宫动脉栓塞
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CesareanScarPregnancy，CSP）是指孕囊着床于前次剖宫产瘢痕处，为一种罕见的异位妊娠，随着剖宫产率的上升，其发病率也呈上升趋势，且初诊误诊率较高，处理不当易导致大出血，甚至危及生命。本文分析我院于2006年—2011年3月共收治18例CSP患者的临床分析，并对其诊断和治疗分析如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组CSP患者18例，年龄21—43岁，平均年龄32岁，其中14例首诊于我院，4例外院误诊行人流术或药物流产后阴道流血不止转入我院，孕次1—6次，其中2例有2次剖宫产史，16例为一次剖宫产史，距上次剖宫产时间为6个月至十年，均有停经史，停经时间40—71天，其中不规则阴道流血伴下腹痛8例。
1.2临床诊断
患者尿妊娠试验均为阳性，均行阴道彩色多普勒超声，我院首诊的14病例中12例超声检查示：子宫峡部前壁有回声不均包块，或妊娠囊，子宫前壁下段肌层菲薄，胚囊周围见血流丰富。2例B超诊断为宫颈妊娠，4例外院人流术或药流后超声提示:子宫下段前壁异常不均质回声，与子宫壁肌层分界不清。血βHCG324.1—14250mmol/L。
1.3治疗方法
患者入院后查肝，肾，凝血功能均正常，给甲氨蝶呤(MTX）50mg宫颈注射，隔日一次，总量<200mg于第二天起口服叶酸，10mg一日一次，联合米非司酮100mgqdx5天，之后复查阴道彩超，及血βHCG,待血βHCG下降至100mmol/L以下，B超提示周围血流不丰富，之后行宫腔镜下清宫术，12例药物保守治疗宫腔镜下清宫10例成功，2例宫颈妊娠在宫腔镜下清宫时确诊为瘢痕妊娠。在保守过程中有2例血βHCG,继续上升，而改用子宫动脉栓塞治疗后行宫腔镜下清宫术，2例患者入院后血βHCG>1万mmol/L直接行子宫动脉栓塞治疗，3—7天血βHCG下降后，行宫腔镜下清宫术，4例外院转入病例，2例阴道流血不多，予药物保守治疗血βHCG下降至正常，2例因阴道大出血伴失血性休克，立即行子宫切除术。
2结果
18例CSP中14例首诊病例，12例阴道彩超诊断或高度可疑子宫瘢痕妊娠，2例诊断宫颈妊娠，采用MTX联合米非司酮治疗后行宫腔镜下清宫术，其中4例行子宫动脉栓塞后行宫腔镜下清宫术，成功保留子宫，外院转入4例患者，2例行药物保守治疗成功，2例行子宫切除术。
3讨论
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠，是一种罕见的异位妊娠，在早孕妇女中，CSP的发生率为1：1800，在所有妊娠中CSP发生率为1：2226，在既往有剖宫产史妇女中发生率为0.15%，在异位妊娠（患者既往有剖宫产史）中，CSP的发生率约为6.1%。[1]CSP的病因尚不清楚，目前普遍认为:①剖宫产引起的子宫内膜间质蜕膜缺乏或有缺陷，受精卵在此着床后常发生底蜕膜缺损，，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，绒毛与子宫肌层粘连，植入甚至穿透宫壁，②剖宫产术切口缝合错位及感染，愈合不良，瘢痕组织形成缝隙，空洞或人工流产术后损伤，切口瘢痕裂开，③子宫内膜炎，子宫内膜发育不良，受精卵着床因血供不良，绒毛部分延展到子宫下段切口瘢痕[2]。
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠患者子宫下段有剖宫产史，停经,子宫增大,血βHCG升高等妊娠表现，部分患者有停经后少量阴道流血，轻微下腹疼痛，本文18例患者有8例少量流血，阴道彩超是诊断本病的可靠方法。贺晶等报道[3]：典型的剖宫产瘢痕处妊娠的声像图表现为：①子宫体增大或正常，内膜及宫颈粘膜可增厚或无增厚，②宫颈管内无妊娠物③子宫前峡部明显膨隆，其内见杂乱回声，偶可见变形胚囊甚至是胚芽及原始心搏，局部脏层变薄伴血流信号增高，妊娠物可以有向宫腔方向或向子宫肌层方向生长的趋势。若超声检查难以做出诊断时可借助βHCG值，宫内妊娠时正常发育的绒毛分泌大量的βHCG,48小时升高超过60%，CSP由于瘢痕局部血运较差，其48小时血βHCG值上升低于50%[4]。
对于CSP的治疗目前尚未统一，包括药物治疗和手术治疗。药物治疗目前常用MTX和米非司酮，MTX是抗代谢药物，是叶酸拮抗剂，抑制四氢叶酸的合成，干扰细胞DNA的合成，米非司酮是一种合成类固醇，可以拮抗孕酮，使孕囊坏死流产便于清宫时妊娠物的清除，减少术中出血，二者联合应用明显缩短病程。[5]我院12例药物保守治疗10例成功，8例宫腔镜下清宫出血少，2例行子宫动脉栓塞后行宫腔镜下清宫术。手术治疗包括吸宫术，子宫前壁楔形切除修补术，子宫切除术。由于妊娠组织通常位于宫腔处切口瘢痕处，钳刮不仅无法触及妊娠组织，还有可能引起瘢痕破裂，导致严重出血的风险，因此目前认为子宫钳刮术不应作为SCP的首选治疗。[6]开腹及腹腔镜下子宫前壁楔形切除修补术，不仅可以直接切除瘢痕处妊娠避免滋养细胞残留组织，还可以切除瘢痕周围的微血管通道，降低再次妊娠发生以免子宫破裂的风险，我院2例因外院清宫后大出血转入，有失血性休克，都行子宫切除术，CSP的介入治疗因有微创安全，治疗成功率高，可保留子宫等优点，尤其适应于有生育要求的妇女。[6]我院4例行动脉栓塞后在宫腔镜下行清宫术，均成功，有学者认为选择性子宫动脉栓塞术可替代子宫切除作为治疗CSP引起的大出血保守治疗方式。
对CSP应根据患者的孕周，血βHCG值，胚囊大小，出血量及一般情况等综合考虑，选择个体化的治疗方案。我院对妊娠时间短，血βHCG不高，孕囊小的患者，给予药物保守治疗。血βHCG值高，孕囊较大的给予子宫动脉栓塞治疗，保存了生育功能，创伤小，出血少，恢复快。因样本少尚缺乏足够的根据，说明子宫动脉栓塞后清宫是否优于药物治疗后清宫，但较多学者认为子宫动脉栓塞，是治疗CSP首选的有效方法。
参考文献
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[3]贺晶，周露路.影像学技术在子宫瘢痕处妊娠诊治中的应用价值[J]中国实用妇科与产科学，2010，26(8)：582—584.
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[5]邓新粮，何小丽，肖松舒．剖宫产术后子宫切除部位妊娠保守治疗，16例疗效与分析，[J]实用妇产科杂志，2008,24：372—373.
[6]杨小芳，刘兴会.剖宫产切口瘢痕妊娠临床特点及治疗进展，[J]中国实用妇产科杂志，2010,26(8)：584—586.