成仲夏刘霞胡宁刘铭肖光华段灵（成都大学附属医院眼科四川成都610015）
【中图分类号】R77【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）23-0211-01
【摘要】目的分析鼻泪管置管术后流泪的原因，评价鼻泪管人工鼻泪管植入术的疗效。方法于2008年11月至2011年3月期间因鼻泪管阻塞的在我院治疗的患者，随访半年以上，资料完整的39例46眼，最后一次随访时流泪的患者13例15眼，通过眼表及泪液动力学检查，分析流泪的原因。结果13例15眼患者中，泪道冲洗不通的4例5眼；冲洗通而不畅的1例1眼；冲洗通畅的8例9眼，其中，结膜松弛2例2眼，下泪小点狭窄1例1眼。泪小点撕裂1例1眼，大泪阜1例1眼，余3例4眼。结论鼻泪管置管治疗鼻泪管阻塞由于恢复泪液生理排泄功能，疗效好，但也须注意术前检查，术中操作，减少泪道的损伤，寻找防止植管阻塞的有效措施也是关键。
【关键词】鼻泪管阻塞人工鼻泪管溢泪治疗
泪道疾病是眼科常见病，多发病[1]。鼻泪管人工鼻泪管植入术由于不留面部瘢痕等优点，越来越多的应用于鼻泪管阻塞患者的治疗。我科从2008年始开展鼻泪管置管治疗鼻泪管阻塞，对术后流泪患者进行分析，总结如下：
资料与方法
一、一般资料
2008年11月至。2011年3月因鼻泪管阻塞在我科行鼻泪管置管术，资料完整的患者39例46眼，随访6—27月，平均16月，男15例17眼，女25例29眼，年龄17—65岁，平均35岁。
二、术前准备
常规冲洗泪道，明确泪道阻塞部位，鼻腔常规检查。部分患者行泪道CT和/或泪道造影。排除明显眼表疾病如翼状胬肉、倒睫等。
三、手术方法
术前行下鼻道粘膜收缩和表面麻醉，患眼侧眶下神经，滑车神经阻滞麻醉。采用湖南华福医疗器械科技有限公司生产的人工鼻泪管包，经由上或下泪小点插入空心钝针头通过泪囊、鼻泪管到达下鼻道，引导钢丝经空心钝针头到下鼻道从前鼻孔引出，由引导钢丝扩张鼻泪管后植入鼻泪管，大量生理盐水冲洗。术毕常规鼻腔冲洗，左氧氟沙星滴眼液滴眼，根据患者情况术毕一周泪道冲洗2～3次。
结果
末次随访时流泪患者13例15眼，泪道冲洗不通的4例5眼；冲洗通而不畅的1例1眼，经泪道探通证实为鼻泪管不全阻塞。冲洗通畅的8例9眼，其中，结膜松弛2例2眼，下泪小点狭窄1例1眼，下泪小点撕裂1例1眼，呈线型。大泪阜1例1眼，余3例4眼。将未查出明显流泪原因的患者3例4眼进行SchimerⅠ试验、角膜荧光素染色检查（FL）BUT检查、氯霉素尝味试验，结果见表1。随机选择术后泪道冲洗通畅，流泪，流脓完全消失的患者10例行氯霉素尝味试验，结果平均为7秒。
表1流泪患者泪液动力学检查
泪道冲洗不通的患者4例5眼，1例1眼为泪总管阻塞，余3例4眼中，2例3眼将人工鼻泪管取出，证实为鼻泪管蘑菇头被增生肉芽阻塞，见图。
讨论
由于经皮鼻腔泪囊吻合术会留下面部的瘢痕等原因，导致患者不愿意接受，而经鼻的内窥镜下泪囊鼻腔吻合术改变了泪液排除的生理通道和需住院、费用高、技术难度大等原因，限制了它的使用。鼻泪管置管术因其恢复了泪液排除的生理通道，操作简便，不留面部瘢痕等优势得到比较广泛的应用。文献报道鼻泪管支架植入治疗鼻泪管阻塞取得了良好疗效，但仍有部分患者存在术后流泪的症状[2,3]。我科开展的鼻泪管置管术后流泪患者患者占32％，分析该组患者流泪的原因如下：
一、留置的鼻泪管蘑菇头阻塞。该组患者中泪道冲洗不通的患者4例5眼，其中3眼取出鼻泪管支架证实为蘑菇头阻塞，可能与植入的人工鼻泪管长期刺激引起的炎症有关[4]，目前没有更好的办法预防。我们没有采取取出后再次植入人工鼻泪管的办法，主要考虑同样条件下蘑菇头会再次阻塞。泪道冲洗通而不畅的1眼患者估计为蘑菇头的不全阻塞。
二、手术创伤致泪小点撕裂后未处理，可使愈合后泪小点变形或狭窄，阻碍泪液的排泄。
三、其它疾病：松弛的结膜突出于眼球的表面，泪河不连续，或结膜直接覆盖泪小点，使泪液排泄障碍，结膜松弛症也可刺激眼泪分泌，加重泪液排泄障碍[5]。泪阜在眼睑开闭时压迫泪小管形成负压，促进泪液排泄，肥大的泪阜可以直接遮盖泪小点影响泪液排泄[6]。共3例患者分别行泪阜部分切除术、结膜新月形切除巩膜固定术，术后流泪症状消失。术前应作做仔细的检查。术后注重观察眼科其它影响泪液排泄疾病的发生。
四、泪道冲洗通畅而流泪的患者，无明显影响泪液排泄的眼表疾病3例4眼患者，氯霉素尝味试验时间明显延长，提示泪液生理排泄功能未能完全恢复，因样本少，未做统计学处理。
总之，人工鼻泪管植入治疗鼻泪管阻塞疗效良好，但须注意术中仔细操作，以免损伤泪道，由于优势泪小管的存在，建议经上泪小点植管手术。术前术后仔细观察，解决引起流泪的其它疾病，可以提高疗效。防止留置的人工鼻泪管的阻塞是一个难题。部分患者成功留置人工鼻泪管后仍存在流泪症状，须进一步的研究。
参考文献
[1]刘爽,陶海.泪道阻塞性疾病的流行病学研究进展.国际眼科杂,2008.8（1）:140-142.
[2]杨华,肖湘华,朱秀萍,等.泪道逆行置管治疗慢性泪囊炎的临床观察.临床眼科杂志,2011.19（2）：162-163.
[3]肖满意,蒋幼芹,等.鼻泪道支架植入术治疗鼻泪道阻塞.中华眼科杂,2002.38（5）：290.
[4]Lee.JH,KangMS,YangJW.Clinicopathologicfindingsafternasolacrimalpolyurethanestentimplantation[J].KoreanJOPhthalm.2005,19(4:)252-256.
[5]结膜松弛症的组织病理学研究，中华眼科杂志，2004.40：37-39.
[6]IlseMOmbaerts.PartialLacrimalcarunculectomy，asimpalprocedureforepiphora.Ophthmology2001；108:793.