王勇（辽宁省新民市妇婴医院辽宁新民110300）
【中图分类号】R657.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）6-0256-02
目前，腹腔镜胆囊切除术取代了开腹胆囊切除术成为胆囊病变手术治疗的一种趋势。而术中血管损伤出血是常见的并发症之一，手术一旦发生出血，必将增加手术的风险和难度，如果处理不当将会造成严重后果。现结合临床资料探讨对腹腔镜胆囊切除术中的出血的预防和处理。
1临床资料
1.1一般资料1999-2009年3月共行腹腔镜胆囊切除术1256例，发生术中出血11例，占0.86%。其中男4例，女7例，年龄31-76岁，平均52.8岁。术前诊断为胆囊结石伴急性胆囊炎5例，伴慢性胆囊炎4例，伴萎缩性胆囊炎2例，均经B超、病理检查证实，术前各项检查结果无明显异常。
1.2方法采用气管插管全身麻醉、连续硬膜外麻醉或联合麻醉，患者仰卧位，头高脚低、右侧太高位，形成气腹后，常规四孔法手术，钝性分离胆囊三角，辨清“三管-壶腹”的解剖关系，离断胆囊管和胆囊动脉，顺逆结合法切除胆囊。
2结果
本组病例均发生术中出血，出血量为12-500ml。出血部位为胆囊动脉2例；1例因胆囊急性炎症，Calot三角区充血水肿、组织脆弱导致胆囊动脉后支撕脱出血；1例为钛夹夹闭较粗的胆囊管时夹住胆囊动脉，一起切断后胆囊动脉钳闭不紧而出血，均经再次钳夹后上钛夹止血；胆囊床肝脏实质出血6例，电凝处理及明胶海绵压迫后出血停止；肝中静脉属支出血3例，术中可见胆囊床创面静脉破口出血，1例采用钛夹夹闭及明胶压迫止血，1例钛夹夹闭失败后改行“8”字缝扎止血，1例用止血纱布压迫止血处理。所有出血病例均在腹腔镜下完成胆囊切除术，未改行开腹手术，无胆管损伤，术中常规于Winslow孔放置负压引流管。手术时间35-90min，术后第二日进流食，引流管术后2-3d拔除，术后住院时间3-5d，出院随访1个月无并发症发生，复查腹壁B超正常。
3讨论
术中血管损伤出血是腹腔镜胆囊切除术最常见的并发症之一，也是中转开腹的主要原因，术中一旦出血就增加了手术的风险，也增加了病人死亡的危险，术者一点要根据出血部位和状态做出判断和处理。根据常见原因和部位，可将腹腔镜胆囊切除术的术中出血分为3种情况；胆囊动脉破裂出血、胆囊床损伤后出血及腹壁穿刺后出血。
胆囊出血的发生大多与Calot三角的充血水肿、组织脆弱。炎症粘连有关，也与胆囊动脉的解剖变异有关，有起源、行程。数目等变异。因此术中应该对胆囊动脉的解剖变异应有充分认识，特别是后支血管。多数情况下胆囊颈部淋巴结可作为寻找胆囊动脉的标记。分离胆囊三角区时动作应轻柔细致，切忌粗暴，尽可能采用钝性分离，避免应用电凝电切。剪断胆囊管时应注意剪刀的位置深度，不要误伤胆囊动脉及其分支。尽可能对胆囊管及胆囊动脉分别上钛夹，勿将二者同时用钛夹夹闭，以免术中胆囊动脉夹闭不全而回缩致大出血。胆囊管离断后牵拉胆囊不能用力过猛以免撕断胆囊动脉。如果术中意外出现出血，应及时冲洗洗净积血，纱布压迫保持手术视野清晰，切忌积血中盲目上钛夹或电凝止血，以免损伤胆管。
一些长期反复发作的胆囊炎症，因胆囊粘膜层被破坏，囊壁增厚萎缩，胆囊与肝脏间正常的间隙消失，胆囊陷入肝脏，当进行分离时进入肝脏可损伤肝实质或胆囊床浅层的肝中经脉属支引起大出血。这样的病人在分离胆囊床时则可将胆囊部分纤维壁留在胆囊床上，改行胆囊大部分切除术，坚持“宁伤胆，勿伤肝”的原则，胆囊撕脱造成的肝脏出血，小的出血点可以电凝烧灼止血，大的血管出血需用钛夹于出血点深面连同肝实质与肝静脉一起夹闭。若1-2次施夹失败后可先用小纱布压迫止血，由于肝静脉的压力较低，压迫止血一般都可以止血或减轻，在根据情况应用明胶海绵、止血纱布或缝扎处理，如仍无效应果断中转开腹。
气腹针穿刺，套管锥在进行腹壁穿刺时候，用力不当过猛，可损伤腹壁血管、腹主动脉、下腔静脉、髂动脉或肠系膜血管等引起大出血。脐部套管针穿刺成功后应常规检查穿刺部位有无腹腔脏器出血，一旦发生腹膜后大血管损伤，出血失血性休克者，应立即中转开腹，剖腹探查，找出出血部位再作常规处理。
术中合理放置引流管时确保手术安全的重要手段，对于术中血管损伤的出血病例，无论止血是否彻底，常规于胆囊床下小网膜孔处放置引流管是必要的。术后观察引流液的性质和数量，可以及时掌握病情变化。利于患者早日康复。
总之，腹腔镜胆囊切除术中血管损伤出血虽然常见且严重，但正确认识腹腔镜手术操作的特殊性，正确判断及处理胆囊动脉的变异，拥有熟练的腔镜操作技巧，稳定的心理素质，就可化险为夷。而术中保持正确的手术思路、清晰的解剖层次、干净的手术视野。加上术前正确严格的腹腔镜外科医师培训，相信大多数术中出血并发症是完全可以避免的。