史浩锐陈意蕾
解放军第九二医院烧伤整形科福建南平353000
【摘要】胸三角皮瓣修复面颈部瘢痕，有时因单侧皮瓣面积过小不足以修复面颈部术区，而无法达到满意效果，通过临床实践，通过拼接双侧皮瓣后修复单侧术区，解决了皮瓣不够大的问题，取得较理想效果。
【关键词】胸三角皮瓣；改良；
胸三角皮瓣是修复面颈部大面积瘢痕的最常用的手术方式，具有术后色泽、质地、弹性最接近面部组织的优点，且取材丰富，预扩张后可修复较大面积术区。自Bakamjian在1965年首次将胸三角皮瓣用于临床，之后很多学者专家进行了多种改良，单侧皮瓣的面积越来越大，但因人体解剖结构所限，主要是人体胸廓大小所限，可切取的皮瓣面积存在一相对上限值，现有资料报道单侧胸三角皮瓣最大面积可达12cm×22cm【1】，致使可修复的面部术区也有上限值。
1临床资料
患者男，32岁，身高155cm，60%火焰烧伤愈后，全身大面积瘢痕增生1年，头面颈部瘢痕多处成瘢痕疙瘩表现。左外耳廓被瘢痕包裹，左鬓角瘢痕性秃发，外鼻、上下唇区、左面颈部为一整片瘢痕，上起左下睑，下至胸骨上窝，外鼻左缘至左耳廓后缘瘢痕边界宽17cm，见图1、图2，由于瘢痕牵拉，左下睑、上下唇外翻，张口受限，颈部后仰受限。
图1图2
2方法
在术前准备、皮肤扩张、切取皮瓣、术后护理上与传统手术方式无差别，Ⅰ期手术采用胸廓内动脉第2、3肋间穿支作为轴心血管，其与颈横动脉颈支、胸肩峰动脉有丰富的吻合支，在双侧胸三角皮瓣供区各植入400ml方形扩张器1个（咸阳），扩张壶内置于锁骨处，术后扩张治疗62天，左侧注水468ml，右侧注水422ml。Ⅱ期手术根据面部瘢痕形状在胸三角皮瓣供区设计皮瓣，术中将其修剪成真皮下血管网皮瓣，双侧皮瓣并行拼接后修复左面部瘢痕。因面部瘢痕厚达1.5cm，质地坚韧，不能下翻与皮瓣蒂部对合，故术中切除面部瘢痕，皮瓣蒂部缝合成管状，见图3。
18天后行Ⅲ期皮瓣延迟术；3天后行Ⅳ期皮瓣断蒂，蒂部修剪成真皮下血管网皮瓣，其中左胸皮瓣蒂部转移修复下面部后侧及颈部瘢痕区，右胸皮瓣蒂部修复下面部前侧及颏部瘢痕区，同时行左口角开大术。见图4。
图3图4
3结果
4次手术均如期拆线，Ⅱ期术后左胸皮瓣拼接处远端1cm×1cm血运差，于Ⅳ期手术时清创缝合，其余皮瓣血运良好、切口均甲级愈合。术后5月复查皮瓣色泽、弹性良好，左口角无明显回缩，颈部活动改善。术后2年复查皮瓣颜色、质地正常，恢复部分浅感觉，皮瓣面积稍有回缩（期间有再次手术修复外鼻、上唇、右面部瘢痕），见图5。
图5
4讨论
单侧胸三角皮瓣修复同侧面部是早已很成熟的手术方式，也可修复对侧面部【2。关于面部与胸部皮肤的面积大小，人类头颅发育主要与先天遗传相关，而躯体发育主要与后天因素相关【3】，也可以说肩宽的变异度高于头宽的变异度【4】。对于头大身小的患者，其面部需要修复的面积与正常人差别不大，但胸部供瓣区的面积却相对不足；另部分患者因瘢痕或皮疹等原因，也导致胸部可作为供瓣区的皮肤不足，增大了胸三角皮瓣手术的难度。并且胸廓窄小的患者可放置的扩张器的型号也相对较小，扩张效率低，加重了供瓣区面积不足的程度。
以往为增加皮瓣宽度，通常是延长扩张时间及增加注水量，即增加患者负担，也容易造成扩张器下垂、出现膨胀纹【5】。笔者采用双侧胸三角皮瓣的拼接的方法共同修复单侧面颈部术区，大大提高了一次可修复的术区面积，可一次修复从鼻旁至耳后的超宽术区，不用延长扩张时间，愈后供瓣区切口瘢痕小。拼接方式有三种，即平行拼接、端侧拼接、交叉拼接。本例患者采用平行拼接即双侧皮瓣的上缘缝合，见图4。
经验总结：胸三角手术一般在患者瘢痕软化后进行，本例患者伤后1年，仍处于增生期，且有部分瘢痕疙瘩，因经济原因要求提早手术，因增生期术后皮瓣边缘瘢痕较明显，术后2年抬头受限未完全解除。双侧胸三角皮瓣修复单侧面颈部的一大难题是患者术后的体位，需曲颈、旋颈位，如患者难以耐受体位，容易造成皮瓣张力过大，增加手术失败风险，本例术前在扩张期即进行了相关体位的训练，能够耐受后方进行手术，患者术后10天即能自行慢走。因扩张时间不够长，术后2年随访皮瓣仍有部分回缩，皮瓣上缘相对下睑、左耳轮脚有下降，皮瓣下缘相对锁骨有上移。采用双侧皮瓣拼接方式可增大修复面积，减少供瓣区切口张力，操作简单，安全可靠，使用方便，值得借鉴。
参考文献：
[1]马显杰鲁开化应用扩张后胸三角皮瓣修复面颈部瘢痕ChineseJournalofPracticalAestheticandPlasticSurgery，2005.16（3）134-136
[2]马显杰鲁开化对侧胸三角皮瓣修复面颈部瘢痕第四军医大学学报，1999，20（11）104-105
[3]DavidSinclairPeterDangerfield《HumanGrowthafterBirth》
[4]李玉玲陆舜华江西景德镇地区汉族人群体质特征调查南昌大学学报（理科版）2011，35（5）464-471
[5]朱莉莉杨灵君郑金满扩张器Ⅰ期术后并发症影响因素分析及防治对策中华全科医学2014.12（5）741-742