刘媛琴
(抚顺现代医院辽宁抚顺113008)
【摘要】目的：探讨腹腔镜手术对输卵管性不育的诊断与治疗意义。方法:回顾性分析2011年06月至2013年06月389例输卵管性不孕患者，分别行经腹腔镜盆腹腔粘连分离术、输卵管整形术、伞端成形术。术中评估输卵管损伤分期，术后6-24个月随访，分析术后妊娠结局及相关影响因素。结果：输卵管病变分期与术后宫内妊娠率明显相关，输卵管分期I、II、III、IV期的宫内妊娠率分别为55.7%、26.3%、13%及6.9%。术后79.1%的妊娠发生于1年内。结论：术前输卵管病变程度是影响手术预后的主要因素，腹腔镜下输卵管损伤分期可评价输卵管损害的严重程度和术后的生殖预后。腹腔镜下输卵管整复术是治疗轻到中度输卵管病变的有效方法，能提高受孕率。术后最佳妊娠时间是术后1年内。
【关键词】腹腔镜输卵管性不孕妊娠率
【中图分类号】R713.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）03-0016-02
ComparativeanalysisbetweeneachstageoffallopiantubaldiseaseanditscorrespondingLaparoscopysurgeryoutcomes
LiuYuanqing
CHENGDUTIANDAINFERTILITYHOSPITAL610041
【Abstract】Objective:ExploretheimpactofLaparoscopicsurgeryonTubalFactorInfertility.Methods:AccordingtopreviousLaparoscopyexamination,389casesofinfertilitypatientswithtubaldiseasewerereportedfromJune2011toJune2013.Threemethodsoftreatment,LaparoscopicDissectionofAdhesions,TubalPlasticSurgeryandangioplastyareselectedinthesecases.Inthisresearch,we’veevaluatedeachpatient’sstageoftubaldisease,collectedpost-operativefollow-upinformationandpatient’spregnancyrateafter6～12months.Results:Apatient’sstageoftubaldiseaseandherpregnancyratearesignificantlycorrelated.ResearchdatashowsrateofintrauterinepregnancyfromstageItoIVare55.7%,26.3%,13.0%and6.9%respectively.Amongoursuccessfulcases,79.1%ofpatientsgetpregnantwithinoneyearaftersurgery.Conclusion:DifferentstagesoftubaldiseasesresultindifferentLaparoscopysurgeryoutcomes.Takinganadvantageofthisevidence,wecanpredictriskofaLaparoscopicsurgerybasedonanobservationonapatient’stubalstatus.Ingeneral,TubalPlasticSurgerycangreatlyincreasethechanceofpregnancy,especiallyforthosewithmildtomoderatediseases.Werecommendpatientstogetpregnantwithinoneyearaftersurgery.
【Keywords】Laparoscopic;tubalfactorinfertility;pregnancyrate
女性不孕症是妇科常见病之一，近年来发病率呈增高趋势，不孕症患者中1/3是由输卵管病变所致[1]。腹腔镜下输卵管整复术具有创伤小、恢复快、并发症少、疼痛反应轻、无手术疤痕及术后粘连少等优点,更易被患者接受。现对我院2011年06月至2013年06月389例输卵管性不孕患者腹腔镜治疗情况及术后妊娠率进行分析。
资料与方法
一、临床资料
389例女性不育患者，术前HSG检查为输卵管性不孕，男方精液检查除外男性因素不孕、无卵巢因素和子宫因素等导致的不孕。年龄20～42岁，平均(30.4±4.9)岁，不孕年限1～15年，平均(4.3±0.8)年。其中原发不孕158例，继发不孕231例。术前检查无手术禁忌，于月经干净3-7天内无性生活史，行腹腔镜手术。
二、手术方法
2.1患者在静吸复合全身麻醉下取膀胱截石位，常规消毒铺巾后于脐上气腹针，穿刺气压12mmHg，气腹形成后穿10mmTrocar置镜，于左下腹无血管处5mmTrocar穿刺孔两个，为操作孔。若粘连较重,操作困难，助手可于右下腹作另一5mm穿刺孔协助术者操作。自宫颈置入宫腔管备术中通夜。腹腔镜下探查盆腔、输卵管主要病变，根据病变情况施行相应手术：1）盆腹腔粘连者行盆腹腔粘连松解术：钝性、锐性分离盆腹腔各处,恢复子宫、双侧输卵管、卵巢间相对独立的解剖关系；2）输卵管伞粘连狭窄者行输卵管整形术：机械钝性或锐性分离伞端粘连，无创钳扩张伞部狭窄环，使伞端游离，自然舒展；3）输卵管伞端梗阻、积水者行输卵管伞端成形术：“十”字剪开输卵管远侧盲端,外翻伞口，缝合固定防止粘连复发。术中行输卵管通液，伞端见美蓝顺利流出。冲洗盆腔，结束手术前创面涂抹透明质酸钠，术后用抗生素3-4天出院。
2.2输卵管病变分期：术中探查盆腔，评估输卵管功能，进行输卵管病变分期[2]：Ⅰ期:输卵管伞端不完全闭锁或与卵巢、子宫膜性粘连，分离粘连、整形后输卵管质地柔软，伞端外观正常；Ⅱ期：单侧输卵管积水，输卵管腔直径小于2.Scm，管壁质地柔软；对侧输卵管正常或粘连;盆腔内可有膜性粘连，覆盖子宫、输卵管、卵巢表面，面积小于1/2；Ⅲ期：双侧输卵管积水，输卵管管径小于2.5cm，管壁质地尚软；子宫、输卵管、卵巢之间膜性或纤维结缔组织粘连，粘连面积大约等于1/2，子宫直肠陷凹半封闭；Ⅳ期：双侧输卵管积水，输卵管管径大于等于2.5cm或管壁僵硬增厚，子宫、输卵管、卵巢之间致密粘连，子宫直肠陷凹全封闭。
三、统计学方法
采用SPSS13.0软件分析系统,采用x2检验。
结果
一.手术结果
1.1一般情况：389例患者均顺利完成腹腔镜手术,术中出血约10ml-80ml，术后无并发症发生，所选病例均行输卵管疏通术且疏通后输卵管通畅。
1.2术后妊娠情况：对全部389例患者腹腔镜术后6-24个月进行电话随访,总妊娠数148例,总妊娠率为38%(148/389)。所有妊娠病例中，约79.1%（117/148）为术后12个月内妊娠。详见表1。
表1术后妊娠情况n（%）
分期增高，妊娠率明显降低，有统计学差异（p<0.05）
讨论
自然受孕必须要有正常的输卵管功能,包括输卵管平滑肌的蠕动及其上皮细胞纤毛的推动,输卵管也必须通畅[3]。管壁的厚度及柔软度,输卵管黏膜的破坏情况、粘连的范围和致密度是影响妊娠率的主要因素[4]。
根据VasqueZ等报道，输卵管粘连患者受孕率仅为22%，盆腔松解粘连术后提高受孕率至56%[5]。也有文献多因素分析表明，盆腔粘连程度及对侧输卵管是否闭锁是影响术后宫内妊娠率相关因素[6]。
输卵管性不孕手术治疗的近期疗效显著，术后1年内的妊娠率最高，本组病例术后1年内妊娠者占总妊娠人数的79.1%。提示随着术后时间的延长，可能输卵管再次发生粘连或输卵管功能丧失无法恢复有关。一般情况下术后3-6月内是受孕的最佳时机，对输卵管性不孕患者，在接受腹腔镜手术治疗后，应积极试孕，必要时监测排卵指导同房，争取在1年内怀孕;若在输卵管复通成功后1年内未能怀孕，尤其是年龄>35岁者，应积极进行辅助生殖技术（ART）的治疗。
输卵管损伤程度与术后妊娠率密切相关。在本资料中输卵管病变分期为I期患者术后宫内妊娠率55.7%,宫外孕为6.9%,与Mage等[7]的报道宫内妊娠58%及宫外孕为8%相近。输卵管损伤程度加重，分期相应增高，妊娠率明显降低，差异有统计学意义，表明随着输卵管盆腔病变程度的加重，术后妊娠率也呈下降趋势，妊娠率与病变程度呈负相关，分期为IV期者即使手术恢复输卵管通畅,术后妊娠率极低。因此术中对输卵管功能全面评估，采取合理的手术方式对患者的生殖预后有重要意义。建议Ⅰ、Ⅱ期的患者行输卵管修复术，Ⅲ期患者结合年龄、不孕年限、是否合并其他不孕因素等综合考虑是否行输卵管修复手术，Ⅳ期患者建议输卵管结扎术后体外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕。
近年来，由于IVF-ET技术的逐渐成熟和飞速发展，ART在输卵管性不孕的广泛应用和取得的良好效果，手术在这类患者的应用趋于下降。但是ART技术要求高，费用昂贵，且有相关合并症，因而手术治疗在输卵管性不孕的治疗中仍有着无法替代的作用。腹腔镜下输卵管整复术能提高受孕率,是治疗轻到中度输卵管病变的有效方法。
参考文献
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[2]DonnezJ&.Casanas-RouxF.Prognostiefaetorsoffimbrialmierosurgery.Fertilsteril，1986，46(2):200-4.
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[4]冯缵冲,施永鹏,李忠妹1宫腔镜在女性不育症中的应用[J]生殖医学杂志,2004,13:301
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[7]MageG,PoulyJL,BouquetdeJoliniereJ,etal.Apreoperativeclassificationtopredicttheintrauterineandectopicpregnancyratesafterdistaltubalmicrosurgery[J]1FertilSteril,1986,46(2):8072810.