毛晓雯温伟波（通讯作者）吕红玲闵晓黎（云南中医学院第一附属医院放射科云南昆明650021）
非酒精性脂肪肝病（NAFLD）是指除外酒精和其他明确的肝损害因素所致的，以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合症[1]。随着生活水平的改善，饮食结构发生了很大的改变，脂肪肝的发病率不断升高(不同国家的发病率为10%-24%，肥胖人群的发病率为57.4%-74%[2])，且发病年龄日趋提前，虽然脂肪肝的预后大多是良好的，不会立即对生命构成很大的威胁，但无疑是有损于健康的，且部分患者会转变为脂肪性肝炎、肝纤维化、肝硬化甚至肝癌，防治脂肪肝成为我们刻不容缓的责任和任务。本文主要探讨NAFLD的临床诊疗标准及中医疗效判定。
1相关检查诊断与疗效评价
1.1实验室检查NAFLD是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎(NASH)及其相关肝硬化及肝细胞癌，针对NAFLD的实验室检查，主要包括血清转氨酶(ALT,AST)和γ-谷氨酰转肽酶、GGT、血脂和血糖等，但大多数脂肪肝患者肝功能可以正常(轻度脂肪肝患者异常者不到10%)，血清γ谷氨酰转肽酶轻中度升高，甘油三酰、胆固醇、载脂蛋白B及总游离脂肪酸可升高，胆碱酯酶（ChE）值可异常,血糖和糖耐量实验可有异常等。Assy等认为脂类代谢紊乱是NAFLD主要危险因素之一，在脂肪肝患者中TG升高者达60%-81%，且治疗前后变化有统计学意义，而其他血清生化指标在轻、中度脂肪肝患者中治疗前后变化无统计学意义。但亦有研究显示，重度脂肪肝与轻、中度脂肪肝之间TG含量之间有显著性差异，轻、中度脂肪肝之间TG含量无显著性差异，这表明高甘油三酯血症并非脂肪肝发病的唯一因素，而且血脂指标往往受到饮食、运动、服用药物、环境等因素的干扰，以致指标的稳定性欠佳，影响了该指标的临床应用价值。
1.2影像检查由于B超具有简便易行,无放射性和无创性等优点,目前是脂肪肝的常用诊断方法,并广泛用于流行病学调查。对于脂肪肝的诊断和分型，超声检查缺乏量化的标准，需要参考多个参数确定。吕广志等通过建立动物模型对超声图像的量化指标进行研究,还对共生矩阵参数、行程长度统计参数、小波分析参数等近20个参数指标进行分析研究,以找出对脂肪肝不同程度具有分辨性的指标,从而在后面临床检查病例进行验证,最终为计算机辅助分析诊断提供依据。在实际工作中，CT和B超是脂肪肝临床诊断的最常用的手段。超声检查因其方便、快捷，无辐射在肝脏筛选检查中仍作为首选检查方法；而科研活动中，评估脂肪肝的临床治疗效果或评价社区人群脂肪肝干预措施的效果时，应以CT检查为标准。程春霞等认为B超可以检查出脂肪含量达10%以上的脂肪肝,超声诊断的敏感性可达90%,同时具有经济、迅速、准确、无创等优点，因此成为本病的首选检查方法。但B超对脂肪肝的诊断缺乏广泛应用的量化标准，诊断主要依靠医生对图像的主观判断，其定量诊断不如CT客观，由于常规超声由不同医生，不同时间，不同的仪器条件及选取不同切面观察，具有较大的随意性，因此可重复性和可对照性不如CT。综上所述，我们可以认为对于脂肪肝的诊断及疗效评价CT检查要优于B超检查。
国内学者大多认为脾脏CT值相对较固定,健康成年人肝脏CT值平均为50-75HU，动物实验结果显示，每克肝组织中每增加1mg三酰甘油，CT值将减低1.6HU，故肝/脾CT值的比值可作为诊断脂肪肝并衡量脂肪肝程度的参考标准,或作为随访疗效的依据。中华医学会肝脏病学分会认为肝/脾CT值比值小于1.0者为轻度,小于0.7为中度,小于0.5为重度。亦有报道提出，脾的CT值变化范围较大(45～58Hu),对于不同程度脂肪肝的定量分析有一定影响,而降主动脉和下腔静脉相对变化范围较小,Panicek等对一组脂肪肝患者分别以脾脏和肌肉作为参照物进行CT增强检查。发现ＣＴ增强后通过比较肝／脾比值衰减度对脂肪肝的诊断特异度为30%，阳性预测值为20%，而以肝脏／肌肉CT比值衰减度诊断脂肪肝的特异度和阳性预测值均达100%，故提出CT增强检查时可用肌肉取代脾脏，作为参照物定量检测脂肪肝。但笔者认为应用CT增强检查作为非酒精性脂肪肝的疗效评价存在价格昂贵、有过敏反应风险、增加患者痛苦、对扫描时相要求较高等不足，不利于广泛推广。钟喨等运用MR化学位移双相位成像和脂肪抑制技术以及1H-MRS肝细胞内脂肪含量测定诊断脂肪肝，但此方法易受肝脏其他代谢异常因素的干扰，影响定量诊断的准确性，且MR检查费用昂贵，检查时间长，MR设备的普及率也不高，尚不能在临床广泛应用。
NAFLD的发生是多种因素所致，其发病机制尚未完全明确，使得诊断需要综合考虑多个指标。针对NAFLD诊断及疗效评价有多种方法，各种方法也各有优缺点，肝脾CT比值定量测定法的优势在于方便、价廉、安全、操作简单且检查结果准确可信，并能客观定量利于复查及追踪分析，能够更准确的反映疗效，应在临床诊疗中大力推广。
1.3肝穿刺活检目前认为肝活检是确诊脂肪肝的金标准，可以区分单纯性脂肪肝和脂肪性肝炎，并可准确评价肝纤维化的程度，但这种侵入性的检查方式会造成患者的不适，有时可导致严重的并发症甚至死亡，且检查价格昂贵，目前还不为国人完全接受，不宜作为常规检查与疗效评价手段，非酒精性脂肪性肝病诊疗指南（2010年修订版）也指出，NAFLD的临床诊断通常无需肝活检证实。党俊等运用CT定量分析法、生化仪检测肝功能指标、肝穿刺病理检测肝组织内脂肪浸润程度等方法进行研究，得出CT图像面罩式覆盖法对脂肪浸润的定量分析是诊断脂肪肝可靠的无创性检查方法，对非均匀性脂肪肝该方法优于肝穿刺。
2思考和展望
随着现代研究的水平日趋深入，研究领域不断扩大，中医药治疗脂肪肝已经取得了可喜的进步，并且展现了广阔的前景，但是也存在不少问题亟待解决：疗效评定标准不一，疗效判断指标选择不够严密，目前主要以症候积分，辅以肝功能、血脂及肝脏B超的改善为依据，其主观性较强，不能客观反映病情变化,这在很大程度上制约着中医药治疗脂肪肝在临床上的推广。脂肪肝的定量诊断及动态监测是临床诊疗的关键，故寻求更加准确、便捷、科学合理且易为医患双方所接受的诊断及疗效评价方法,将会使中医药对NAFLD的治疗不断取得新的突破，若能以精确定位的肝穿刺活检为诊断及疗效评价标准，并扩大样本数来求得各参数之间的线性回归关系，相信能更好的体现出CT定量测定在脂肪肝的确诊及疗效评价中的意义。同时CT值定量测定以其价格低廉、检查结果准确、解剖关系清楚、可以对感兴趣区量化，并且能为中医辨证分型提供更多依据成为目前脂肪肝诊断和疗效评价的研究焦点。
参考文献
[1]陆再英,钟南山主编.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社，2009，7:435-437.
[2]鲁春燕,主编.消化系统疾病药物治疗学[M].第1版.北京:化学工业出版社，2010，6:382.