青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院胃肠外一科
摘要：目的：探讨胃大部切除术后肠外营养支持期间的血糖控制方法。方法：通过回顾性分析既往患者血糖监测数据、文献查阅及指南解读总结出集束化血糖控制策略，应用于胃大部切除后患者肠外营养支持期。结果：胃大部切除后患者肠外营养支持期间血糖达标率提高。结论：集束化血糖控制策略对胃大部切除后肠外营养支持患者血糖控制效果满意。
关键词：胃大部切除术；营养支持；血糖；护理
胃癌是常见的恶性肿瘤之一，占恶性肿瘤死亡原因的第2位［1］，我国由于国情限制，早期胃癌仅占6%～19%[2]，进展期胃癌病人需外科手术治疗，当前主流术式为胃大部切除术。即使在加速康复外科的广泛开展下，胃大部切除术后多久可以经口进食仍无明确指引，临床上多以肠外营养方式对患者进行术后早期营养支持治疗。肠外营养（TPN）通常以葡萄糖作为非蛋白热量的主要来源，故病人出现高血糖比例较高。目前对于接受TPN治疗的患者尚无明确的血糖控制目标指南，根据询证医学依据，临床将血糖范围控制在8～10mmol/l[3，4]。
据调查显示无明确糖尿病史的胃肠道手术患者术后营养支持期间应激性高血糖发生率为32.87%[5]。另据统计约50%的糖尿病患者一生中会因各种原因经历至少1次手术，外科住院患者中有20%～30%患有糖尿病[6]。围手术期由于麻醉、术前禁食水、创伤应激导致胰岛素抵抗等因素极易造成血糖波动，为术后的营养支持期间的血糖控制带来困难。然而普外科医护人员对血糖控制的重视程度不容乐观，王敏、楼青青的调查显示普外科住院高血糖患者入院末梢血糖、糖化血红蛋白检测率低，围手术期血糖检测率较低，普外科医生对高血糖的处理与指南有较大差距，内分泌科会诊率较低[7]等。
为提高胃大部切除术后TPN营养支持患者血糖达标率，适逢我院参加中华护理学会开展的“住院血糖优护项目”，2017年4月至6月我们进行了大量文献查阅及指引解读，结合临床实际工作情况，总结出一套集束化的血糖监控方案，收到满意效果，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料
采用回顾性对比分析法，通过信息系统调取了2016年9月在本科室行胃大部切除术进行TPN营养支持的全部患者共56人做为对照组，年龄在29～85岁，平均（56.7±13.8）岁，男36例，女20例，其中无明确糖尿病史者45人，诊断明确的二型糖尿病患者者11人，术后TPN营养支持时间为3～5天。
观察组病例将2017年7月在本科室行胃大部切除术需进行TPN营养支持的患者全部纳入，共计61人，年龄在31～87岁，平均（58.2±12.1）岁，男39例，女22例，其中无明确糖尿病史者49人，诊断明确的二型糖尿病患者者12人，术后TPN营养支持时间为3～5天。对照组及观察组的一般资料具有均衡性（P＞0.05）。
1.2方法
1.2.1自2017年7月起对观察组病例实施集束化血糖控制方案，具体如下。所有患者入院次日常规监测空腹血糖，空腹血糖＜7.0mmol/l者进入非糖尿病患者管理方案；空腹血糖＞7.0mmol/l、但无明确糖尿病史的患者行床边血糖监测1～2天，监测空腹及三餐后两小时血糖共4次/天，正常者进入非糖尿病患者管理方案，若异常持续存在请内分泌科会诊，进入糖尿病及高血糖患者管理方案，同时注重术前血糖控制；有明确糖尿病病史的患者直接进入糖尿病患者管理方案，加强术前血糖控制。
1.2.2通过对既往血糖监测数据分析，总结出胃大部切除术后输注TPN患者血糖波动的规律：开始输注2～4小时为血糖上升期，输注过程中6～12小时为高值平衡期，输注结束后0.5～2小时为血糖下降期，持续24小时输注者凌晨1～3点为低血糖高发期，凌晨4～6点易出现“黎明现象”引起高血糖。针对此规律总结出TPN输注期间血糖监测的重要时间节点为开始输注后2～4小时，输注过程中至少每4小时一次，输注结束后0.5～2小时及凌晨1～3点。
1.2.3非糖尿病患者管理方案：TPN中胰岛素与葡萄糖按照1U：4～6g的比例加入全合一营养液，输注开始后2小时监测血糖，之后Q6h监测，时间点选择为8am-2pm-8pm-2am，以便发现凌晨无症状性低血糖，输注结束后1小时加测，预防低血糖。如血糖维持在8～10mmol/l则持续此方案直至TPN治疗结束，如连续4次以上监测高于10mmol/l，提示患者存在应激性高血糖或“住院相关高血糖”[8]，次日起转入糖尿病及高血糖患者管理方案。
1.2.4糖尿病及高血糖患者管理方案：①胰岛素不加入TPN中，而是按照1U/ml配置胰岛素泵使用微量泵泵入[9]，用量精确，可根据血糖波动随时调整泵速，TPN匀速输注，速度控制在100ml/h左右。②输注开始即监测血糖，根据血糖值设定胰岛素初始泵速。血糖值为8～10mmol/l，胰岛素1ml/h；血糖值为10.1～13.9mmol/l，胰岛素2ml/h；≥14mmol/l，胰岛素3ml/h。输注过程中Q2h监测血糖，高于上次测定值2～3mmol/l，胰岛素以1ml/h增加用量；高于上次测定值3～5mmol/l，胰岛素以2ml/h增加用量。血糖降低则对应以上规律减慢胰岛素泵速。血糖稳定在8～10mmol/l之间则维持原泵速，低于5.6mmol/l停用胰岛素泵，30分钟后复测血糖。③如Q2h频率监测1天，血糖均稳定在8～10mmol/l，且无需调整胰岛素泵速，均按恒定速度泵入，则次日可Q4h监测血糖，以减轻患者反复测量血糖的痛苦。④TPN输注结束即停用胰岛素泵，因中性胰岛素具有后遗效应，输注结束后1小时加测血糖，预防低血糖。
1.2.5注重低血糖的预防及处理：血糖＜3.9mmol/l即给予升糖处理，暂停胰岛素泵入，调快TPN滴速或遵医嘱静滴葡萄糖液体，15～30分钟后复查直至血糖≥5.6mmol/l；若血糖＜2.8mmol/l立即按照危急值处理，遵医嘱给予50%葡萄糖20～40ml静脉注射，注射后30分钟复测直至血糖≥5.6mmol/l。
1.3观察指标观察两组患者的血糖控制达标率、低血糖危急值发生率及高血糖危急值发生率。
2.结果
通过信息系统调取2016年9月对照组病例血糖监测数据共计2126次，血糖达标即在8～10mmol/l占63%，不达标率达37%，其中低血糖危急值即血糖≤2.8mmol/l占1.8%，高血糖危急值即血糖≥25mmol/l占2.7%。
2017年7月观察组患者共计监测指尖血糖2315次，血糖达标率达85%，不达标率达15%，其中低血糖危急值占0.3%，高血糖危急值占1.8%。血糖控制达标率较对照组明显提高，且致命性低血糖危急值发生率明显下降。
3.讨论
胃大部切除术后患者由于麻醉、手术等应激，加之生长抑素类药物的使用，极易产生胰岛素抵抗[10]，在肠外营养支持期间易发生高血糖。而胰岛素使用、不规范的血糖监控、TPN输注结束之后的禁饮食状态又易引发低血糖[11]，因此如何保证血糖维持在理想范围给临床带来很大困扰。
2010版临床营养诊疗指南中指出，输注TPN期间血糖调控方法分为将胰岛素按比
例加入营养液（全合一法）和胰岛素微量泵入法。冷芸坤等［12］研究发现，将胰岛素加入TPN中会因为三升袋材质及药物之间配伍导致胰岛素的洗脱、吸附和降解等，使营养液在输注的不同阶段胰岛素浓度不均衡，特别输注至尾液时因洗脱作用使胰岛素浓度明显上升，极易引发低血糖；使用微量泵泵入胰岛素可以根据血糖水平实时调整，控制血糖效果明显优于加入TPN中滴注。然而在临床实施过程中，因为人力及仪器等因素限制，加之微量泵的使用对术后患者离床活动产生很大制约，所以胰岛素泵入法并非对所有患者均是最佳方案。在我们的集束化血糖控制策略中根据患者血糖情况灵活选择胰岛素输注途径，避免了医疗资源的浪费，又满足了对高血糖患者的动态调控。
既往没有规范使用胰岛素泵入法时，对血糖高的患者追加胰岛素入TPN中静脉滴注或皮下注射是临床常规方法，这种经验性追加的方法无法保证胰岛素浓度均衡易造成血糖波动，且胰岛素皮下注射吸收不稳定，易形成蓄积作用，继而引发胰岛素抵抗。采用微量泵泵入可根据血糖结果及时调节泵速，且可综合考虑除TPN之外其他药物对血糖的影响，预见性的进行调整，维持血糖稳定。
在使用胰岛素泵的过程中，需维持TPN输入匀速，避免因患者体位变化或输液通路影响导致输入速率变化引起的血糖波动，尤其要警惕TPN输入不畅导致低血糖的发生，建议使用微调式输液器或输液泵设置固定速度。
对使用胰岛素泵的患者需加强血糖监测，Q2h进行监测以避免间隔时间过长而引起大幅度血糖波动，护士向医生反馈血糖结果后遵医嘱调整泵速。但据调查显示目前国内很多医院都是护士根据经验调节胰岛素泵速［13］，而外科工作性质也决定医生往往无法立刻查看血糖结果并给出泵速调整医嘱，机械等待则会延误治疗，这也是目前临床上存在的一大难题。我科医护人员根据询证医学证据及工作经验总结出了以上胰岛素泵速调节规律，让护士有章可循，可及时准确的进行处理，保证了患者安全。另外，频繁的血糖监测除增加护士工作负担外，对患者也造成应激，因此我们对血糖稳定在理想范围内并且胰岛素泵入速度恒定的患者适当降低监测频率。
综上所述，集束化血糖控制策略在控制胃大部切除术后肠外营养支持病人血糖过程中收到满意效果，提高了血糖达标率，减少了致命性低血糖危急值的发生，为患者安全渡过围手术期保驾护航。
参考文献：
[1]屈小勇，谭伟，李国庆，等．miＲ-185对胃癌细胞侵袭转移的影响及分子机制[J]．中国医院药学，2016，8（36）：441－442．
[2]董彩红，张广平，李敏，等.早期胃癌78例的胃镜诊断与病理分析[J].中华肿瘤防治杂志，2007，14（18）：1425-1426.
[3]QaseemA，HumphreyLL，ChouR，etal.Useofintensiveinsulintherapyforthemanagementofglycemiccontrolinhospitalizedpatients：aclinicalpracticeguidelinefromtheAmericanCollegeofPhysicians[J].AnnInternMed，2011，154（4）：260-267.
[4]FleisherLA，BeckmanJA，BrownKA，etal.ACC/AHA2007guidelinesonperioperativecardiovascularevaluationandcarefornoncardiacsurgery：areportoftheAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelines（WritingCommitteetoRevisethe2002GuidelinesonPerioperativeCar-diovascularEvaluationforNoncardiacSurgery）[J].JAmCollCardiol，2007，50（17）：e159-241.
[5]张然，许勤.外科非糖尿病患者应激性高血糖的研究进展[J].护理学报，2017，24（4）：34-38.
[6]高晶，娄锡恩，张丽萍，等．胰岛素泵和多次胰岛素皮下注射在２型糖尿病患者择期手术围手术期临床应用的比较[J]．中国糖尿病杂志，2013，21（9）：807-808.
[7]王敏、楼青青.江苏省部分三甲医院普外科住院患者血糖管理现状调查[D].南京.南京中医药大学.2016.
[8]AmericanDiabetesAssociation.Standardsofmedicalcareindiabetes-2013[J].DiabetesCare，2013，36Suppl1：S11-S66..
[9]施咏梅，曹伟新.重视围手术期病人的血糖管理[J].外科理论与实践，2014，19（1）：9-11.
[10]ChuahLL，MirasAD.Impactofperioperactivemanagementofglycemiainseverelyobsesdiabeticpatientsundergoinggastricbypasssurgery[J].SurgObesRelatDis，2015，11（3）：578-584.
[11]宋文春，戚蓓蓓，江冬梅.围手术期糖尿病患者应用胰岛素泵与多次皮下注射胰岛素治疗的效果观察[J].临床医学，2013，33（11）：39-40.
[12]冷芸坤.糖尿病患者肠外营养中胰岛素输注方式对血糖影响的对照研究[J].实用临床医学，2013，14（2）：121-124.
[13]操秋莲，郑芳，袁俊华．微量注射泵泵入胰岛素治疗持续高血糖状态的临床护理[J].实用临床医学，2011，12（2）：108－109．