刘思颖
浙江大学医学院附属第一医院310002
摘要：目的：分析锁骨骨折术后谵妄发生的原因，总结其护理对策。方法：我院于2018年3月收治1例锁骨骨折合并血气胸的青年患者，于急诊下行锁骨骨折切开复位内固定术，术毕后复苏室复苏过程中出现谵妄，针对其护理要点采取护理措施。结果：经过有效的护理后，患者意识逐渐恢复，锁骨得到功能锻炼好转出院。结论：虽然谵妄好发于手术后的老年人，但由于手术应激等多种因素也可在青年中发生，应加强术后谵妄并发症的意识，完善好护理措施，改善患者预后。
关键词：锁骨骨折；术后；谵妄；护理
随着改革开放及社会的发展，虽然我国居民的出行方式发生了有益的变化，但是随之而来的越来越多的锁骨骨折发生率也呈逐年增加的趋势，锁骨是人体上肢与躯干的唯一骨性连接，由于锁骨解剖周围存在臂丛神经、锁骨下动脉，肺脏等。锁骨骨折已不再单单靠保守方式治疗，患者开始向医疗技术及器械发展猛进的外科寻求诉求。由于麻醉、失血、疼痛刺激等多种手术因素及高龄、营养差、心理不确定感等多种自身因素易导致手术患者发生谵妄[1]。一旦发生谵妄，会增加患者卧床时间、减少下床进行功能锻炼时间，造成术后压疮、坠积性肺炎、深静脉血栓、坠床等多种不良事件发生，医疗资源得不到合理利用，增加了住院时间及花费、不利于患者的预后恢复。我院于2018年3月收治1例锁骨骨折合并血气胸的青年患者，术后发生谵妄，在经过一系列有效的护理后，患者病情好转出院，现报告如下。
1.病历资料
患者某某，男，25岁，因外伤致左肩部疼痛、胸闷2小时入院，患者2小时殴打后感到左肩部疼痛、活动受限伴胸闷、气短等不适，立即被他人送往我院。急诊行胸部正位X线提示左锁骨骨折、气胸、胸腔积液。胸部CT提示左侧锁骨骨折、血气胸。急诊以“左侧锁骨骨折、血气胸”收入院。入院后查体：体温：36.9℃，脉搏：100次/分，呼吸频率：30次/分，血压：116/66mmHg。神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，心脏查体未见明显异常，右肺呼吸音清，左上肺呼吸音低，左下肺呼吸音未及，未闻及胸膜摩擦音。左肩部肿胀，压痛、轴向叩击痛阳性，可及骨擦感，左上肢无活动异常，感觉活动及末梢血运可。立即行胸腔闭式引流术，第二天择期行左锁骨骨折切开复位内固定术，术毕回复苏室复苏过程中狂躁、打人、不停吼叫，立即给予力月西缓解不明显。查体发现双侧腱反射亢进，巴彬斯基征阳性，全院会诊后综合意见考虑谵妄。立即给予氟哌啶醇、利培酮等药物，对症治疗及护理后患者于2天后症状明显缓解，经功能锻炼患者好转出院，出院后随访患者未诉再次发生。
2.诱发因素
谵妄是由多种因素引起的，不仅与患者自身身体状况、心理状态有关，还与手术应激等因素有关，有关资料显示，骨科手术后易发生谵妄，并且发生率不低于11％[2]。包括高发因素和诱导因素，高发因素包括高龄、严重疾患、严重的认知障碍、身体机能差等原因。诱导因素包括身体束缚、不当的护理操作、手术、血糖、血压、电解质、缺氧、感染、体温等因素。
3.护理
3.1加强观察
该患者为锁骨骨折、气胸并发谵妄，谵妄患者表现为坐立不安、焦虑、激越行为、注意涣散和睡眠障碍等，情绪易激动，对周围环境观察度降低，躁动不安等，造成耗氧量增加，患者本身为气胸患者，表现为发绀、胸闷、气短，将会加重患者氧耗。严密观察精神状态、意识、瞳孔变化、呼吸频率、心率、血压、血氧饱和度、二便情况、切口辅料是否清洁渗血，四肢运动，如躁动是否导致患者在此出现反常运动、畸形以及末梢的血运及感觉情况。除此之外，闭式引流管的观察与护理也是必要的，观察引流管是否在位、通畅，引流液体量情况，避免出现引流管反折、脱落等。
3.2保持安静
嘈杂不安的环境会导致谵妄患者病情加重，患者一旦生病后牵动整个家庭人员的心，一旦住院后，家庭人员的医院探视将会增多，应该保持病房探视人员不要太多，经家属探视时间集中起来，并且探视者逗留时间不要太长，室内保持安静（＜40dB），减少刺激以免影响患者休息引起烦躁不安。室内污浊的空气不利于患者的康复，护理人员将室内温度调整在20℃左右，湿度控制在60％，室内经常定时通风换气，使空气流通，室内摆放一些患者熟悉、喜欢的物品，有利于患者的恢复。
3.3疼痛护理
锁骨骨折和气胸后肺复张会引起患者疼痛，加重或再次诱发谵妄。多给予患者关心体贴，首先给予非药物止痛，如与患者加强沟通、播放音乐、放松按摩等分散其注意力，嘱其深呼吸，尽可能满足患者要求保证其舒适的体位，护理人员在更换辅料及引流管时动作要轻柔。咳嗽翻身时用手压住引流口避免加重疼痛。观察患肢远端是否存在压迫导致的疼痛，给予压迫解除。遵医嘱根据疼痛药物应用原则，给予镇痛药，并严密观察患者的生命体征[3]。
3.4预防低氧
由于气胸患者易发生发绀、胸闷导致机体缺氧，锁骨骨折后疼痛影响呼吸，造成氧气供应不足。中枢神经对缺氧最为敏感，缺氧易出现疲劳、嗜睡、注意力不集中、记忆力下降等症状，缺氧进一步加重出现脑功能的改变为：兴奋、欣快感、定向力障碍，?而后出现运动不协调、头痛、乏力等，甚至出现意识障碍或死亡。应该加强患者氧气吸入的管理，给予患者低流量面罩吸氧，护理人员应全程密切监测氧浓度，在吸氧过程中应加强观察脉搏、血压、精神状态，有无效果及副反应发生，防止导管意外滑脱等非计划性拔管现象发生。
3.5预防感染
患者一旦发生谵妄其误吸的可能性就大大增加。在患者进食后口腔进行清理，避免这些物质滑落到呼吸道内，如果无禁忌症，可以采取头高脚低位。护理人员应清除患者鼻分泌物并吸痰以保持呼吸道通畅，协助患者取舒适的体位并经常更换，指导和鼓励患者进行有效的咳嗽，定时翻身拍背，帮助痰液排出。及时清除口鼻分泌物，分泌物黏稠者必要时辅以雾化吸入治疗。痰液粘稠、分泌物过多影响呼吸时，应用吸引器吸痰，护理人员要加强手部卫生的清洁，吸痰力量适宜、操作适当，每次吸痰不宜超过10s，以免加重缺氧。加强导尿及会阴部护理，保持切口辅料清洁、干燥。
3.6用药护理
针对谵妄采用力月西药物镇静，对患者及家属进行治疗药物有关知识的讲解，如：治疗药物的名称、剂量、用法、作用、不良反应告知患者及其家属，并观察该药物是否发生头晕、乏力、消化道不适等不良反应，但该药物使用后效果并不十分明显，为此我们采用右美托咪啶治疗，患者谵妄症状暂时控制。同时患者睡眠质量差，可以采用去甲羟基安定，对焦虑、紧张、失眠、头晕效果较好，在用药期间加强观察，是否存在恶心、头昏等反应，如存在给予半量或者停药处理。如果症状不缓解可以采用佑美，其具有活血化瘀，通脉舒络，益气健脑等功效，促进脑血液循环、扩张脑血管、增加脑血流量、改善和保护脑细胞；增加神经递质的含量，减少神经细胞损伤，从而降低谵妄发生。
3.7心理护理
该患者不仅遭受了生理的创伤，还承受心理的焦虑、抑郁、逃避等双重不良应激，导致机体内分泌系统、循环系统、心血管系统等产生不利影响，使患者的抵抗力降低，严重影响了患者的预后，由于治疗时间较长，很多患者后期往往不能配合治疗，依从性差，对治疗失去信心，在与患者进行沟通时，以患者为中心，针对患者进行周全的思考，体谅患者的困境，对其进行尊重、理解与同情，使其感到温暖，良好的心理护理可以增加其治疗信心[4]。
3.8健康指导
谵妄患者由于躁动不安、定向力差，思维混乱导致患者治疗配合依从性差，有意外拔管、强行下床活动等自伤、伤人倾向，这时候护理人员指导家属给予握手、拥抱，给予一定的约束和安慰，避免不必要的损伤。指导患者进行早期的功能锻炼，如握拳、分指、屈伸、前臂旋前、旋后等，后期可进行捏球、抗阻腕屈伸活动等，练习强度以不疼痛为宜，取坐位时患者采用三角巾悬吊上肢。针对患者气胸嘱患者经口快速呼吸，然后再经口改鼻呼吸，当患者感觉不能再吸气时屏住呼吸2-3秒，然后在用最大力气用口在吐出去。呼气流速以能轻轻吹动面前30cm的白纸为适度。而且应当做到深吸缓呼，将吸呼比例控制在1：2，全程保持胸部较小的活动度，每次锻炼5-10分钟，根据身体状况每天进行2-3次。
综上所述，锁骨骨折、术后患者并发谵妄并且合并气胸，病情较为突然，这就对我们护理人员提出了更高的要求，不仅需要自身专业知识丰富，还要求紧跟循证医学的有效护理方案，本案中患者经过护理人员精心、细致入微的护理及人文关怀，得到了满意的效果。
参考文献：
[1]王利宏，徐国红，韦仙姣，等.骨科常见手术术后谵妄的危险因素分析[J].中华骨科杂志，2015，35（6）：650-655.
[2]仇瑷颖.老年患者骨科术后谵妄的护理[J].医学信息，2016，29（7）：220-221.
[3]丁云云.骨科患者术后谵妄的预防和护理[J].基层医学论坛，2016，20（24）：3456-3457.
[4]石崛，胡敏芝，谭尚展，等.心理干预对外科重症监护室患者术后谵妄的护理研究[J].国际护理学杂志，2014（5）：1189-1191.
作者简介：
刘思颖，汉族，女，浙江，浙江大学医学院附属第一医院护理