孙丙魁隋冬梅(黑龙江省伊春市朗乡林业局职工医院黑龙江伊春152519)
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)10-0162-02
【摘要】目的探讨不稳定型骨盆骨折的临床特征和手术治疗的效果。方法我院自2005年2月～2007年2月，共收治19例经Tile分类确定为不稳定型骨盆骨折并行手术治疗，术中使用重建钢板14例，使用重建钢板联合拉力螺钉5例。结果术后随访5～28个月，平均15.2个月，骨折愈合，患者满意，本组骨盆骨折解剖复位15例，复位满意4例。结论手术复位，合理的内固定可有效复位固定骨折，矫正畸形，恢复骨盆的稳定性，减少后遗症的发生。
【关键词】骨盆骨折骨折固定术治疗结果
以往对骨盆骨折的治疗多采用保守治疗，由于骨盆解剖结构较复杂，手术治疗易造成神经血管损伤，惧怕感染等因素使骨盆骨折的治疗发展缓慢。然而，由于非手术治疗不能降低不稳定骨盆骨折病人的生存率，其死亡率令人难以接受，致残率也高达50％～60％。Vanderschot在对一组不稳定的骨盆骨折病例长期随访证明，非手术疗法常常遗留许多的并发症，如：疼痛、畸形愈合、骨不连、骨盆失稳生理性前倾消失、步态不正常、肢体不等长、脊柱侧弯、坐立困难、日常生活受阻及永久性的神经损伤等。20世纪80年代以来人们对骨折的治疗有了新的认识，并逐渐对一些骨盆骨折进行手术治疗，且取得了较好的疗效。1986年Goldstein报道不稳定的骨盆骨折切开复位内固定治疗满意率为76％～80％。作者对一组(48例)不稳定骨盆骨折手术治疗随访发现，满意率为82％，其并发症以腰骶区的慢性疼痛为多见。20世纪90年代对不稳定骨盆骨折手术治疗得到了较快的发展，认为对于不稳定骨盆骨折的前后环进行固定，可获得骨盆生物力学最大程度的稳定，恢复接近正常骨盆生物力学性能。另外，骨盆骨折治疗的目的不仅是为了挽救病人的生命，使骨折愈合，而且是应尽可能地达到最好的功能，纠正骨盆畸形、防治晚期畸形和不稳定，把最大程度的恢复功能作为治疗的重要目的。当前，越来越多的专家学者认为，早期切开复位内固定治疗骨盆骨折，可有效地降低全身感染的发生率和死亡率，并减少出血量和晚期并发症的发生。固定的方法有以下几种。
1临床资料
2005年2月～2007年2月年本本院共收治19例不稳定型骨盆骨折患者，男16例，女3例，年龄16～55岁，平均28.5岁。车祸挤压伤12例，重物砸伤7例。合并尿道损伤3例，膀胱破裂2例，肠破裂1例。全部病例经X线摄片确诊，其中10例行CT扫描，8例行三维CT重建。
2临床治疗
2.1外固定近年来外固定技术应用的发展，对旋转不稳定性骨盆骨折能获得较好的疗效，可为其提供充分的稳定。外固定架固定的适应证：①复位、降低骨盆腔容量和减少出血。②作为暂时性的处理有助于病人的搬动，以便行相继的检查，为后期的手术复位内固定作准备。③对有旋转同时存在垂直不稳定的损伤应作为常规治疗。
2.2内固定切开复位内固定技术治疗骨盆骨折发展较缓慢，其主要原因是手术可引起腹膜后的再出血和因医源性污染而引起腹膜后的感染。骨盆骨折切开复位内固定的指征：①单纯后部韧带损伤。②闭合复位失败。③外固定后复位仍不满意。④伴有髋臼骨折。⑤垂直不稳定的骨盆骨折。⑥无会阴部污染的开放性后部损伤。⑦耻骨联合孤立性分离大于2．5cm。
对于前环损伤的固定目前多采用长螺钉和重建钢板固定耻骨联合或耻骨支骨折，另外，在耻骨联合上方使用六孔弧形钢板固定，联合应用或不联合应用耻骨联合前方的四孔钢板固定，结果无明显的差异，在耻骨联合上方钢板固定是可以满足生物力学要求的。
骨盆环后部骨折的治疗，当前国内外公认的技术有：①利用骶骨棒将骨盆伤侧和健侧固定。②钢板前方固定骶髂关节。③使用或不使用张力钢板加强的松质骨螺钉固定髂骨至骶骨或穿过髂骨片。前后环均有骨折，则多主张同时行前后环的内固定。尽管手术治疗已经提高了不稳定性骨盆骨折的疗效，术后的优良率也仅为27％。在骨盆后部手术中臀部软组织损伤的程度非常重要，对有严重的软组织损伤的病人，在手术时应尽量地绕过损伤的区域，同时避免损伤骶神经根。由于后环是骨盆负重力传导路径，故在承载时有着较重要的生物力学性能。在完成手术方案的选择时，必须了解骨盆的生物力学稳定性，而骨折解剖复位的本身就是获得稳定性最为重要的因素。近年来，在CT的引导下，经皮后路固定被公认为是一种快速、安全、可靠、有效的复位固定方法，它可以减少对软组织的侵害，减少失血量，降低感染发生率，同时还有利于病人的早期活动，从而有效地避免了晚期并发症的产生。
2.3非手术治疗
对前后环联合损伤的不稳定骨盆骨折的非手术治疗，常用方法为下肢骨牵引及复位后双侧短腿髋人字石膏固定。不稳定的骨盆骨折非手术治疗，应遵循一定的原则，合理地选用治疗方法，根据骨盆骨折的分类及创伤解剖制定有效的治疗方案，否则将加重骨折的移位。C型的骨盆骨折多为侧方挤压、垂直暴力所致，如果采用牵引悬吊方法则可因悬吊挤压髂翼内翻加重扭转变形。所以对C型不稳定骨折，可在病人床上实行手法复位，在氯胺酮麻醉后前方分离推压、下肢牵引矫正畸形，以脐至髂前上棘间距和髂后上棘两侧相等为复位标志。方法为：两个助手一个向下牵拉患肢，另一个位于病人的头部经两腋部作对抗牵引，术者用手掌自髂骨翼由前内向外下推压复位。而后行双下肢骨牵引维持复位。应注意牵引的重量常常较大，以体重的1/7～1/5为宜，6周内不要减重以免回缩，通常需牵引8～10周。作者的经验是，牵引后骨折一旦复位，无需变换牵引重量，髋关节应在伸直位牵引，维持到骨折愈合稳定即可，一般不会出现患肢过牵。无论是一侧还是双侧的骨盆损伤，最好采用双侧下肢骨牵引，可以有效地防止骨盆倾斜。由于保守治疗病人需长期卧床，易导致诸多并发症的发生，如：褥疮、深静脉栓塞、肾结石、肺部及泌尿系感染等，而且非手术治疗不能降低不稳定骨盆骨折病人的生存率，致残率也较高，为50％～60％。所以，目前越来越多的学者主张手术治疗。
2.4手术治疗的方法有两种
2.4.1外固定外固定对旋转不稳定的骨盆骨折可提供足够的稳定，但对垂直不稳定的骨盆骨折，单独应用前环外固定则不能提供足够的稳定，仅可达到正常骨盆的5％～10％的稳定，故常需要辅助于后环的内固定或术后的骨牵引。所以，外固定架在用于不稳定的骨盆骨折的治疗时，目前被公认为创伤早期在不影响后续治疗的基础上，使用外固定架稳定骨盆，另外，外固定器具有一个突出的作用为急诊抢救，使骨折快速复位稳定骨盆，减少盆腔的容量，缓解出血，为病人复苏提供时机，在病情稳定后依据骨折的稳定情况进一步治疗，如切开复位内固定等。
2.4.2内固定对于不稳定的骨盆骨折前后环均有损伤者，多数学者认为应同时行骨盆前后环的固定，以达到恢复骨盆最大稳定性。方法有：①骶骨棒或骶髂螺钉后路固定+钢板前路固定。②骶骨棒后路固定或骶髂螺钉+外固定器前路固定。对于单侧耻骨联合伴骶髂关节分离，只固定骶髂关节其强度可达正常骨盆的70％～85％。Tile研究证明，后环内固定联合前环的内固定或外固定，几乎可使骨盆恢复完整的稳定性。作者曾对3例骶髂关节全脱位的病人施行后路钢板固定+外固定器固定+前路内固定，使骨盆获得了良好的稳定性。
3讨论
C型骨盆骨折为不稳定的骨折，骨盆弓完全破裂，包括后方的骶髂复合体，以及骶棘韧带和骶结节韧带撕裂。非手术治疗常常难以达到满意的效果。这种不稳定性骨盆骨折的早期救治，应特别注意有无合并伤和伴发伤的存在，另外骨盆骨折中休克的发生率可高达30％～58％，不稳定性的骨盆骨折导致死亡的原因多为骨折引发的大出血和严重的休克，Moreno在对320例骨盆骨折的资料分析中发现，有42例并发大出血，并有6例死亡。目前的治疗原则是：首先救治危及生命的内脏损伤及出血性休克等并发症，病情稳定后再行骨盆骨折的处理。
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