伍华陈敏李晓莉李卫平谢乃强
广东省肇庆市第一人民医院内分泌科
【摘要】目的观察西格列汀联合二甲双胍对2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝（NAFID)的治疗效果。方法对本院2012年3月至2012年12月的2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝的86例患者，随机分成治疗组和对照组。治疗组给予每天西格列汀100mg及二甲双胍1500mg联合治疗，对照组仅给予每天二甲双胍1500mg治疗，观察治疗半年后对肝酶学、体重指数、血糖、糖化血红蛋白、血脂、HOMA-IR的影响。结果用药后治疗组与对照组比较,治疗组中PPG、AST、ALT、TG、FINS、HOMA-IR的下降明显优于对照组，有统计学差异（p<0.05）。结论：对2型糖尿病合并NAFID患者使用二甲双胍与西格列汀联合治疗，能获得更佳的血糖控制，使肝酶水平明显下降，降低体重的同时能更好的改善胰岛素抵抗。
【关键词】西格列汀，二甲双胍，非酒精性脂肪肝，2型糖尿病
TheClinicalStudyontheEffectofSitagliptinCombinedwithMetformininTreatingType2DiabetesMellituswithNonalcoholicFattyLiverWUHua,CHENGMin，LIXiao-li，LIWei-ping，XieNai-qiang，theFirstPeople'sHospitalofEndocrinology,ZhaoqingCity,GuangdongProvince.address:Number9theeastroadofZhaoqingcityinGuangdongprovince.Correspondingauthor:WUHua,Email：18902368669@189.cn[Abstract]Objective:Toobservemetforminintype2diabeticpatientswithnonalcoholicfattyliver(NAFID)treatment.Methods:hospitalfromMarch2012toDecember2012withtype2diabeteswithnonalcoholicfattyliver86patientswererandomlypidedintotreatmentgroupandcontrolgroup.Thetreatmentgroupreceived100mgdailysitagliptinandmetformin1500mgcombinationtherapy,thecontrolgrouponlyreceivedmetformin1500mgdailytreatment,observationandtreatmentaftersixmonthsofliverenzymes,bodymassindex,bloodglucose,glycosylatedhemoglobin,lipids,HOMA-IReffect.Results:Aftertreatmentthetreatmentgroupcomparedwiththecontrolgroup,treatmentgroup,PPG,AST,ALT,TG,FINS,HOMA-IRdropsignificantlybetterthanthecontrolgroup,astatisticallysignificantdifference(p<0.05).Conclusion:Patientswithtype2diabetesmellitusNAFIDcombinationtherapywithmetforminandsitagliptin,canbebetterglycemiccontrol,theliverenzymelevelsdecreasedsignificantlylowerbodyweightatthesametimetobetterimproveinsulinresistance.
【Keywords】Sitagliptin;Metformin;Nonalcoholicfattyliverdisease;Type2diabetesmellitus
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗和遗传易感密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其病理学改变与酒精性肝病相似，但患者无过量饮酒史，疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相关肝硬化和肝细胞癌[1,2]。NAFLD是2l世纪全球重要的公共健康问题之一，亦是我国愈来愈重要的慢性肝病问题[3]。本研究采用西格列汀联合二甲双胍对2型糖尿病患者合并非酒精性脂肪肝（NAFID)患者进行治疗，取得了较好疗效，现报道如下。
1、资料与方法
1．1选自本院2012年3月至2012年12月的2型糖尿病合并NAFLD患者91例,其中男性44例，女性37例，年龄28~76岁,平均(61.5士11.2)岁，病程8月至24月。将91例患者用简单随机分配法分为治疗组48例（其中脱落2例，男性26例，女性22例，年龄26~76岁，平均(60.9士10.9)岁，病程7月至23月，对照组43例（其中脱落3例，男性25例，女性18例，年龄28~75岁，平均(61.8士11.6)岁，病程8月至24月。
1.2研究方法所有患者均以指导饮食及运动为治疗基础。治疗组口服二甲双胍初始为每天500mg，二甲双胍剂量逐渐增加至每天1500mg(分3次口服)，并加用西格列汀100mg（每天1次）。对照组仅使用二甲双胍治疗，剂量与治疗组相同。疗程均为半年。每4~8周复诊了解服药情况并督导减重计划的进行,使体质量每月减轻约0.5-0.8kg。两组患者性别、年龄等一般资料具有可比性。本研究方案经我院医学伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。
1.3观察指标治疗前后计算和检测体质量指数(BMI)、空腹血糖(FBG)、餐后2小时血糖（PPG）、甘油三脂(TG)、空腹胰岛素(FINS)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、丙氨酰转氨酶（ALT）、谷草转达氨酶（AST）、γ一谷氨酰转肽酶（γ-GGT）。PPG为测定食用100g馒头后2小时血糖。
1.4统计学方法计量资料以均数±标准差(X±S)表示,组间比较采用t检验,以p<0.05为差异有统计学意义.
2、结果治疗组用药治疗后各项指标与治疗前比均有显著差异（p<0.05），对照组用药前后AST、ALT与治疗前的变化无明显差异（p>0.05），其余指标间均有明显差异（p<0.05）。两组治疗前后生化指标的比较见表1。
3、讨论
目前对NAFLD尚无有效的药物治疗方法，一般采用饮食控制、运动，通过减肥而达到治疗作用。
2型糖尿病的重要特征是IR（胰岛素抵抗），IR可促进脂质的降解，促进游离脂肪酸转运到肝脏，增加脂肪酸的β-氧化，导致氧化应激，造成肝细胞损伤，在脂肪肝的发生发展中起着重要作用。国内糖尿病患病率调查显示2型糖尿病患者约80%～90%是超重或肥胖患者[5]。NAFLD的发病与肥胖、糖尿病、代谢综合征密切相关。肝脏是胰岛素的作用靶器官，NAFLD与IR密切相关。肝脏的脂肪异位沉积在胰岛素抵抗发病机制中发挥核心作用[6]。
二甲双胍是2型糖尿病治疗的一线用药,可以显著改善IR，同时具有减轻体重的作用。体重下降3%～5%即可见肝脏脂肪样变的改善，而改善肝脏组织的坏死和炎症则要求体重下降10%左右[7]。但既往的研究证实二甲双胍无明显改善肝脏脂肪样变和炎症[8]。肠促胰素主要由GIP（葡萄糖依赖的肠促胰岛素）和GLP-1(胰高血糖素样肽-1)组成，其中GLP-1在2型糖尿病的发生发展中起着更为重要的作用。肠促胰素以葡萄糖浓度依赖性方式促进胰岛β细胞分泌胰岛素，并减少胰岛α细胞分泌胰高血糖素，从而使血糖下降。GIP、GLP在体内被二肽基肽酶（DDP-4）降解。在患有非酒精性脂肪肝的患者血清中存在较高的DDP-4[9]。西格列汀作为DDP-4抑制剂使GIP、GLP-1在体内升高。GLP-1通过激活cAMP的活化蛋白酶通路抑制脂肪肝的生成。二甲双胍作为2型糖尿病治疗的一线药物，单一用药时，不能完全改善糖代谢紊乱，而与西格列汀联用，使药物作用机制互补，能有效提升患者血糖控制率，不增加体重和低血糖的发生，能改善肝功能，调节转氨酶水平，并且具有潜在的胰岛β细胞保护作用。西格列汀已被证实能防止进食富含果糖饮食的老鼠发展成脂肪肝[10]。
参考文献
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[5]刘亚军，王佳，王春生.加味四逆散治疗2型糖尿病脂肪肝肝损害临床观察[J].北京中医药.2009；28(7)：530-531
[6]张卫星，吴忆东.补肝肾法治疗2型糖尿病性非酒精性脂肪肝50例[J].浙江中医杂志，2009；44（4）：269.
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[8]张文龙，马新英，交艳.中西医结合治疗2型糖尿病合并高血脂症、脂肪肝的临床观察[J].中医药导报，2009；15(1)：21-22.
表1：两组治疗前后生化指标的比较（x±S）
注：t1为治疗组用药前后对比的t值；t2：对照组治疗前后对比的t值；t3为两组治疗后对比的t值。治疗组用药前后各指标间p<0.05，
对照组用药前后AST、ALT的p>0.05，其余指标间p<0.05；两组用药治疗后，组间γ-GGT、BMI、HbA1c、LDL-C、FBG的p>0.05，其他指标均p<0.05。