湖南省桃江县人民医院413400
摘要：目的：探讨高血压性脑出血患者凝血功能的变化及其脑损伤程度和预后的关系。方法：根据患者临床神经功能缺损程度评分标准将128例高血压性脑出血患者分为轻、中、重型三组，测定其入院时的凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、抗凝血酶原Ⅲ（AT－Ⅲ）和Ｄ-二聚体（DD）的水平，并与100例健康体检者作对照，治疗三个月后依据改良Rankin量表对所有患者的预后进行评估并将分为预后良好组和预后不良组，比较两组患者的PT、APTT、AT－Ⅲ和DD的水平。结果：高血压性脑出血患者的PT、APTT、和DD的水平随着伤情的加重依次增加，而AT－Ⅲ依次减少，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。与预后良好组相比，预后不良组的PT、APTT、和DD的水平明显增加，而AT－Ⅲ明显减少，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。结论：高血压性脑出血患者凝血功能与脑损伤程度和预后密切相关。
关键词：高血压性脑出血；凝血功能；预后
脑出血（ICH）是指原发性脑实质出血，高血压性脑出血是非创伤性颅内出血最常见的病因，是高血压伴发脑小动脉病变，血压骤升使动脉破裂所致［1］，是临床上常见的一种中老年人危重病，已成为威胁人类生命的主要疾病之一，是导致死亡或永久性残疾的首要原因。凝血功能障碍和抗凝血酶Ⅲ减少是高血压性脑出血比较常见且严重的并发症，其发病率可以高达5%－100%［2］。目前，国内外许多学者对急性脑血管病患者血液凝溶状态的变化进行了研究，但是关于高血压性脑出血患者早期凝血功能与脑损伤程度及预后的相关性研究甚少，为此，我们将本院收治的128例高血压性脑出血患者作为研究对象，旨在探讨脑出血患者早期凝血功能变化特征与脑损伤程度及预后的关系，从而为临床工作中对脑卒中的防治、诊断与治疗提供参考。
1资料与方法
1.1一般资料
128例高血压性脑出血患者选自2010年4月－2014年3月在本院住院病例，其中男性72例，女性56例，年龄41－82岁，平均（62.5±8.7）岁。患者发病至入院时间为24h之内，入院CT影像学均呈现脑出血表现，诊断均符合第四次全国脑血管疾病学术会议制定的各类脑血管病诊断标准［3］。
排除下列情况：合并有严重心、脑、肾病，肿瘤免疫系统疾病，血液系统疾病，血管畸形、血管炎或凝血机制障碍所致脑出血者。
另选对照组100例，均为我院体检中心的健康体检者，其中男性62例，女性38例，年龄4－83岁，平均（65.8±11.5）岁，两组患者其它临床资料无统计学差异（Ｐ﹥0.05），具有可比性。
根据入院时患者临床神经功能缺损程度评分标准，将128例高血压性脑出血患者分为三组，轻型组0－15分，共25例；中型组16－30分，共67例；重型组31－45分，共36例。采用改良Rankin量表（MRS），根据伤后三个月或出院时患者恢复情况计分，将患者分为：预后良好组（≤3分）：86例，预后不良组（4－6分，＝6分死亡）：42例。
1.2观察项目
入院时测定研究对象的血浆凝血酶原时间（ＰＴ）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、抗凝血酶原Ⅲ（AT－Ⅲ）和Ｄ-二聚体（DD）的水平。
1.3统计学处理
采用ＳPSS13.0统计分析软件包进行分析。实验数据用均数、标准差（±S）表示，组间数据比较采用t检验，以P﹤0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1高血压性脑出血患者轻、中、重型三组入院时的PT、APTT和DD水平明显高于对照组，而AT－Ⅲ水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。重型组和中型组入院时PT、APTT和DD水平明显高于轻型组，AT－Ⅲ水平明显低于轻型组。重型组的PT、APTT和DD水平明显高于中型组，AT－Ⅲ水平明显低于中型组，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。具体见表1。
2.2不同预后分组患者入院时凝血功能指标比较，与预后良好组相比，预后不良组的PT、APTT和DD的水平明显增高，而AT－Ⅲ水平明显减低，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。具体见表2。
3.讨论
随着人们生活水平的不断提高，高血压性脑出血的发病率逐年上升，及时准确地处理和治疗密切关系到患者的预后与转归，因此，了解高血压性脑出血患者的早期凝血功能的变化对指导临床及早处理患者、提高对患者的救治水平具有很重要的临床意义。本研究就高血压性脑出血患者的凝血纤溶的改变及其和出血后脑损伤相关性进行分析后发现，无论是脑出血轻型组，还是中、重型组，与正常对照组相比，患者入院时的PT、APTT和DD水平明显增高，而AT－Ⅲ活性明显下降，差异均有统计学意义，这与Gando等［4］的研究结果相一致，表明患者在脑出血后能引起早期凝血与纤溶系统的异常改变，且这种变化的时间过程以入院当天最明显，表现为凝血和纤溶均被激活，随后可能以继发性纤溶亢进为主。本结果还显示，随着患者出血量的增多及病情的加重，PT、APTT和DD水平依次增高，AT－Ⅲ活性依次降低，这与王春香等[5]的研究结相符，说明高血压性脑出血患者早期凝血功能的异常程度可以反映脑出血后脑损伤的严重程度。可能是脑出血越多，受损的脑组织细胞越多，释放大量的组织因子，从而激活凝血系统的程度越高有关。而AT－Ⅲ是成人血浆中主要的抗凝因子，占抗凝血酶活性的70%－80％，作为主要的抗凝物质，AT－Ⅲ能迅速中和循环中多种活性凝血因子，使它们失活，以免引起全身系统性凝血[6]，其活性减低可能是凝血过程中消耗所致，明显增强了外源性凝血途径，因此导致AT－Ⅲ消耗使其含量降低。
我们依据改良Rankin量表进行预后评估分组，结果发现与预后良好组相比，预后不良组的PT、APTT和DD的水平明显增加，而AT－Ⅲ活性明显降低，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。提示凝血功能异常与高血压性脑出血的预后密切相关，早期检测各凝血功能指标对预后的判断有一定的临床价值，其异常程度越大，预后越差，因此临床上除及时复查CT外，还应动态监测凝血纤溶功能指标，有利于药物治疗及促进血肿的吸收和神经功能的恢复，提高患者的治愈率和生治质量。
参考文献：
[1]王维治，罗祖明.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2005（5）：145-147
[2]SteinSC，SmithDH.Coagulopathyintraumaticbraininjury[J].Neurocritcare，2004，1（4）：479-488.
[3]中华神经科学会，中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29（6）：379-380.
[4]GandoS，NanzakiS，kemmotsuO.Coagulofibrinolyticchangesafterisolatedheadinjuryarenotdifferentfromthoseintraumapatientswithoutheadinjury[J].JTrauma，1999，46（6）：1070-1076.
[5]王春香，陈建莉，明少菊.高血压脑出血患者凝血功能与预后探讨[J].当代医学，2009，15（19）：63-65.
[6]SansingLH，KaznatcheevaEA，PerkinsOJ，etal.Edemaafterintracerebralhemorrhage：correlationswithcoagulationparametersandtreatment[J].Neurosurgery，2003，98（5）：985-992.