（湖北省蕲春县人口和计划生育服务中心湖北蕲春436300）
【摘要】目的:探讨剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠的临床诊疗。方法:2014年1月～2015年12月收治剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠患者4例,对其临床资料进行回顾性分析,对剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠的发病原因、临床表现与诊疗方法进行总结。结果:4例患者接受人工流产或药物杀胚治疗,清宫不彻底又在B超引导下行清宫术。2例患者出血较多,进行输血止血与B超引导清宫治疗。结论:剖宫产后再次妊娠的风险增大,应减少剖宫产术以降低自宫切口瘢痕处妊娠的发生率。
【关键词】剖宫产疤痕妊娠；清宫术；米非司酮
【中图分类号】R719【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）13-0083-02
剖宫产术后子宫瘢痕妊[1](caesareanscarpregnancy,CSP)是指孕囊、受精卵胚胎着床于剖宫产术后的切口痕上。随着剖宫产率的不断增加,以及国家计划生育政策的调整，近年来CSP的发生呈上升趋势,由于CSP的早期临表现无特异性,临床上因诊治不当导致大出血后行子宫切除术,使患者失去生育能力甚至危及生命，应引起广泛关注。
1.一般资料与方法
1.1一般资料
我院2014年1月-2015年12月共收治4例子宫下段剖宫产术后子宫切口瘢痕处妊娠患者，年龄28～37岁，均在一次剖宫产术后，距离本次妊娠时间少于1年。
1.2临床表现
停经后HCG检查阳性，药物或者手术终止妊娠。表现为不规则阴道流血，腹软无压痛反跳痛。妇科检查：子宫颈光滑，质软，附件无异常。
1.3治疗方案
在B超引导下行清宫术，压迫止血，术后给予米非司酮治疗4周。
例1.患者，女，32岁。因“停经58天，不规则阴道流血5天，要求终止妊娠”入院。检查：T36.8℃，P82次/分，Bp110/70mmHg。心肺听诊正常，腹软。妇科检查：外阴已婚已产式；阴道畅，见少量血性分泌物；宫颈光滑；子宫平位，稍大于正常，质软，活动，无压痛；双侧附件区未见明显异常。外院B超示：胚芽枯萎。既往月经规律5～6/30天，色暗红，量中。无痛经史。孕3产1，剖宫产1次术后9月余。经充分术前准备后行人工流产术，术后不规则阴道流血10天，再次来院随诊。阴道彩超提示子宫前壁下段回声不均，在备血、输液条件下行清宫术，术后给予米非司酮治疗4周，随访治愈。
例2．患者，女，37岁，既往孕4产1，剖宫产1次，因“药物流产后第4天，阴道大出血”急诊来我院。在积极抢救休克同时，行阴道彩超检查提示子宫前壁下段1.5×2.0㎝回声紊乱区，周围血流丰富。在输血、输液、B超引导下，行清宫术，并压迫止血。术后给予米非司酮口服治疗4周，随访治愈。
例3.患者，女，30岁。1年前剖宫产手术，因“停经49天，人工流产手术后阴道大出血”急诊来我院。入院时Bp98/45mmHg，P96次/分，腹软无压痛。彩超显示子宫稍大，子宫内未见异常回声，宫体下段前壁见2.3×2.5cm不均匀弱回声团。根据病史考虑瘢痕处妊娠，给予补液及抗感染治疗，米非司酮50mg每日2次口服，B超引导下行清宫术。治疗一周后复查彩超，宫内未见异常，宫体下段前壁见不均匀弱回声团。继续口服米非司酮3周，随访治愈。
例4．患者，女，28岁，既往孕3产1，剖宫产1次后1年，停经45天，外院B超显示“宫内早孕”，行药物流产后阴道出血一周，入我院时Bp90/70㎜Hg，HCG620IU/ml，彩超显示胚囊位于子宫峡部，结合病史考虑“子宫切口瘢痕妊娠”治疗。给予米非司酮口服25mg，每日2次，第4天在输血、输液准备，B超引导下，行清宫术，并压迫止血。术后继续给予米非司酮口服3周。随访52天后复潮，无异常阴道流血治愈。
2.讨论
2.1发病因素
剖宫产是解决高危妊娠的一种方法。目前剖宫产子宫切口通常选择在子宫前壁下段，产后子宫复归，恢复为子宫的峡部[2]。切口部位妊娠是一种胚胎种植于此的特殊部位妊娠。近年随着剖宫产率的不断上升，剖宫产疤痕妊娠也呈上升趋势。据报道，子宫疤痕妊娠的发生率为1：22126～1：1800（占所有异位妊娠的6.1%）[3]。其机制可能是由于子宫疤痕愈合不良，疤痕裂开有关[4]。此外，多次刮宫史，造成子宫内膜损伤严重，引起炎性反应导致受精卵着床延迟而着床于子宫下段，造成剖宫产术后切口妊娠的发生。作为剖宫产远期并发症已越来越受重视。临床上常被误诊为宫颈妊娠、难免流产或不全流产。由于子宫峡部肌层薄弱，加之剖宫产切口疤痕缺乏收缩能力，剖宫产疤痕妊娠在流产或刮宫时断裂的血管不能自然关闭，可发生致命的大出血，因此术前明确诊断至关重要。诊断应结合患者的病史、症状、妇科检查、血β-HCG水平及影像学检查。影像学检查是阴道超声检查，是临床诊断的重要手段。早期明确诊断可避免子宫大出血及子宫破裂的发生。临床医生和B超医生应谨慎，对此类病人做出早诊断，尽量避免或减少病人的痛苦。
2.2临床表现及治疗
剖宫产疤痕妊娠虽少，但危险性高，早诊断和早期治疗是关键，随着妊娠时间的延长风险增大。本院4例剖宫产疤痕切口妊娠应用清宫术+米非司酮治疗方案，疗效确切，后遗症少。研究证明，米非司酮是一种抗孕激素类药物，使绒毛变性坏死，血β-HCG水平下降，使剖宫产疤痕妊娠保守治疗成功[5]。为患者保留了生殖功能，减少手术带来的创伤。在备血、输液、B超引导的条件下，由经验丰富的医师操作清宫，术后联合米非司酮治疗。治疗期间，必须严格随访血β-HCG水平，每周监测，直至<5IU/ml。其副作用小，简便，易行，有效。
2.3临床治疗体会
预防剖宫产疤痕妊娠的发生，首先是降低剖宫产率，严格掌握剖宫产手术指征，并规范操作手术。同时做好保健宣传工作，提高避孕措施，尽量减少非意愿妊娠，尽量避免人工终止妊娠的机率[6]。有剖宫产史的孕妇在终止妊娠前，均应常规进行阴道超声检查，确定着床部位，特别是要加强对剖宫产疤痕妊娠的认识，对于有剖宫产史，尤其是多次人工流产史的再次妊娠的孕早期筛查，做到早期诊断，及时处理，是治疗的关键。目前经过临床经验总结，对于剖宫产疤痕的早期妊娠患者，如无腹痛、阴道流血不多、妊娠包块未破裂者可选择MTX治疗或联合米非司酮治疗[7]；或子宫动脉栓塞术，待血β-HCG水平下降及妊娠包块周围血供明显减少后在B超引导下行清宫术；或行开腹病灶去除术+子宫切口修补术；危急情况下，为抢救患者生命需行子宫切除术。不同治疗方法需针对患者的具体病情，结合患者对生育的要求及其经济状况，所在医院的技术条件和设备条件等多方面综合考虑，选择安全、有效的治疗方法。
【参考文献】
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