黄煜
（浙江大学医学院附属第一医院310003）
【摘要】目的:对B超引导下经皮穿刺治疗老年性糖尿病合并肝脓肿的患者采取临床护理的分析和讨论。方法:选择从2011年到2014年期间8例老年糖尿病伴肝脓肿患者的护理进行回顾性分析和讨论。结果:8例患者均临床治愈，临床症状、体征消失，脓肿愈合。结论:B超引导性行肝脓肿穿刺具有创伤小、操作简单、术后恢复快、效果显著，特别适合老年人、糖尿病、体质差患者。
【关键词】经皮穿刺；糖尿病；肝脓肿；护理
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2015）33-0294-02
细菌性肝脓肿是一种常见的感染性疾病，其发病率为（13-446）/100000住院人次，病死率高达31%。[1]若合并糖尿病死亡率更高。[2]而老年患者往往症状重，病程长，并发症多，死亡率可能会更高。近年来伴随医疗技术的发展，应用抗生素联合经皮穿刺抽脓已成为成功治疗肝脓肿的主要手段。现把本科室从2011-2014年期间收治的8例老年糖尿病合并肝脓肿患者护理体会如下。
1.临床资料
1.1一般资料2011年—2014年期间8例老年糖尿病伴肝脓肿患者。男性4例，女性4例，年龄65-90岁，平均年龄72岁，脓肿直径5-10cm的7例，脓肿直径>10cm的1例，一次抽脓2例，两次抽脓3例，三次抽脓2例，四次抽脓1例。5例患者有高血压病史，基础血压130-140/70-80mmHg，穿刺后由于缺乏疾病相关知识，心理紧张、焦虑导致血压升高，血压160-170/90-100mmHg。3例患者给予心理护理后4-5小时下降到基础血压。2例患者给予心痛定10mg舌下含服2-3小时下降到基础血压。
1.2操作方法患者卧位，选B超定位点为穿刺点，常规消毒铺巾后嘱患者深吸气后呼气，屏住呼吸，予以2%利多卡因2ml局部浸润麻醉，待麻醉生效后嘱患者深吸气后呼气，屏住呼吸，用18GPTC针穿刺入脓肿区，抽出脓液，送细菌培养及脱落细胞学检查。常规应用抗生素治疗。
1.3结果患者第一次抽脓后体温恢复正常的5例，第二次抽脓后体温恢复正常的2例，第三次抽脓后体温恢复正常的1例。抽出脓液中培养出肺炎克雷伯氏菌的患者5例，大肠埃希菌的患者1例，未培养出细菌的患者2例。脓肿穿刺前后均无疼痛的患者7例，脓肿穿刺前有轻度疼痛，穿刺后1天疼痛消失的患者1例。8例患者均治愈后出院，预后良好。
2.护理
2.1术前护理告知患者穿刺的目的、意义、方法，消除顾虑和紧张情绪。训练其屏息呼吸方法（深吸气，呼气，憋住气片刻），以利术中配合。穿刺前需测量血压、脉搏。向病人说明手术注意事项，并应配合医护人员做好出、凝血时间，凝血酶原时间及血小板计数的检查，完成术前准备工作，开通静脉通路。术后需卧床24小时，需练习床上大小便，准备好尿壶/便盆，尿布。准备腹带，术后使用腹带可缓解疼痛，减少出血。术后需禁食，准备口腔护理棉棒一小包，用于湿润嘴唇，口腔。控制血糖，空腹<8mmol/L，餐后2h<11mmol/L。本组病人血糖控制不在理想状态，血糖不稳定，且波动范围大，早上空腹血糖3.3-14.8mmol/L，餐后血糖7.5-31.6mmol/L。1例患者肝穿前餐后血糖持续在20mmol/L左右，最高31.6mmol/L，予50%GS40ml+RI20U/据血糖调节剂量，每小时监测血糖，15小时后血糖维持在正常水平，三天予肝穿。
2.2术后护理
2.2.1一般护理术后24小时内需心电监护，监测血压、脉搏，开始2h内每15分钟需测1次，2小时后改半小时监测一次，连续监测2小时，若生命体征平稳后改每小时测一次。
穿刺点予沙袋压迫6小时，24h内可用腹带包扎，限制胸廓活动，可减轻疼痛，防止出血。病人应绝对卧床24h，48h内室内活动，1周内限制体力劳动及剧烈活动。尽量避免大笑，咳嗽，喷嚏等增加腹压的动作。术后禁食、禁饮6小时，6小时后病人可进食清淡易消化无刺激食物，多饮水、保持排尿排便通畅、避免用力排便。做好生活护理，保持个人卫生。术后6小时可床上翻身活动，第二天根据体力情况，在护士协助下可在床上洗脸刷牙，擦身更衣，活动时动作缓慢轻柔，忌拍背。老年患者依从性差，对术后护理往往不能配合，本组病例中有1例患者术后4小时开始进食，有1例患者术后6小时拒绝监护。对于该类病人只能加强宣教，密切观察病情。
2.2.2病情观察注意观察穿刺部位，注意有无伤口渗血、红肿、疼痛。若穿刺部位疼痛明显，评估疼痛性质及程度，立即通知医生处理。患者如有腹胀腹痛、胸闷胸痛、心悸心慌、咳嗽咯血、面色苍白、皮肤湿冷、血压下降、脉搏细数、脉压差缩小、呼吸浅快等情况，应立即通知医生处理。本组患者中有1例患者共抽脓4次，其中2次穿刺后6小时患者出现心慌、胸闷、出冷汗等低血糖反应，血糖分别是2.8mmol/L，3.1mmol/L，指导其进食后半小时血糖恢复正常。
2.2.3高热护理监测体温变化，实施物理或者药物降温，评价降温效果，观察降温过程中病人有无虚脱等不适表现。采取效降温措施：通常应用物理降温，用冰袋置予头部、腋下、腹股沟处，冰敷的时候避免长时间冰敷在同一部位，防局部冻伤。用药物降温时，不可在短时间内将体温降得过低，以免大汗导致虚脱。注意观察周围循环，有脉搏细数、面色苍白、四肢厥冷的病人，禁用冰敷和酒精擦浴。加强基础护理，注意口腔卫生，发热病人易并发口腔感染，应指导病人在餐后和睡前漱口。病情严重或者昏迷病人，给予口腔护理。高热病人大量出汗后，注意保暖，应及时温水擦身，更换衣裤、床单、被套，以保持皮肤的清洁、干燥，防止皮肤继发感染。发热病人应卧床休息，高热病人应绝对卧床休息，以减少耗氧量。
2.2.4饮食护理糖尿病患者对血糖水平进行控制非常关键，并且肝脓肿是非常消耗患者机体的疾病。由于患者出现发热，从而消耗能量，机体的免疫力逐渐下降，患者出现营养不良，对患者的脓腔闭合恢复以及痊愈造成影响。[3]所以患者的治疗过程中要保持足够的营养以及热量的供应，定时定量进餐，合理加餐，严格限制各种甜食，多食含纤维素高的食物，饮食宜清淡，避免饮酒。番茄、黄瓜、火龙果等含糖量偏低，可适量食用；西瓜含糖量中等偏下，橙子、草莓、桃子等含糖量中等，可少量食用；猕猴桃、香蕉等含糖量高，应慎用。同时监测血糖变化，进行准确胰岛素治疗。同时静脉补充白蛋白、血浆，以提高机体抵抗力，促进康复。
2.2.5控制感染和血糖监测治疗中控制血糖予控制感染并重。患者持续的高血糖状态有利于细菌的生长。血糖和高血浆渗透压使中性粒细胞和单核吞噬细胞变细，导致趋化、粘附和吞噬功能受损而且抑制白细胞的趋化活性，使抗体生成减少，免疫防御功能降低，因此控制血糖极为重要。[4]监测患者的血糖，根据血糖的波动，调整降糖药物，做好高血糖、低血糖的健康宣教。本组患者血糖波动比较大，由于老年患者依从性差，饮食控制血糖相对较难，因此调节胰岛素的量较频繁。老年患者餐后2小时内进食情况多，餐后血糖高，临时皮下注射胰岛素降低血糖较多。根据血培养、脓液培养，合理应用抗生素。本组患者抗生素一般选用泰能、海正美特、舒普深q8h抗炎，有2例患者由于抽脓次数多，脓肿较大，给予海正美特q6h抗炎。
3.讨论
我们认为B超引导下经皮穿刺治疗肝脓肿是一种直接、简便、损伤小和防止不必要的感染扩散的一种治疗方法。特别是病情重、体质差、老年人，重要脏器功能不全、感染性休克等不能耐受手术或不愿接受手术切开引流者。[5]与传统手术引流相比，肝脓肿穿刺具有创伤小、痛苦少、安全性高（尤其是对年老危重不能耐受手术的患者）操作简单、术后恢复快、效果显著等优点，同时由于穿刺点定位准确，可将脓液全部或大部分抽出，加快身体康复速度。
【参考文献】
[1]刘国栋，李萌芳，洪广亮，赵光举，邱俏檬，吴斌，卢中秋.糖尿病合并细菌性肝脓肿的临床特点.中华全科医学2014年5月第12卷第5期
[2]毛晓群，许莹.B超引导下经皮穿刺留置引流管治疗肝脓肿患者的护理.中国实用护理杂志2011年10月28日第27卷第30期
[3]唐娜.26例糖尿病合并肝脓肿护理体会.中国药物经济学2013年2期
[4]徐阳，韩雅君，齐玉春.糖尿病并发细菌性肝脓肿微创治疗的护理.中华护理杂志2008年12月第43卷第12期
[5]徐静，罗秀娟，林小芳.B超介导下经皮肝穿刺置管引流术治疗肝脓肿27例的护理.中国误诊学杂志2007年1月第7卷第2期