周风华
（山东省威海市文登中心医院心血管内科264400）
【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）36-0171-02
患者老年女性，65岁，有高血压病史，因“活动后胸痛1月”于2013.06.26入院，诊断冠心病心绞痛。入院前3天曾行左足底血管瘤切除术，术后卧床休息，刀口愈合良好。入院查体：血压145/70mmHg，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢无浮肿。入院后行心电图检查提示前壁导联ST-T异常。查血常规、血凝常规、心肌酶谱、肌钙蛋白T于正常范围。入院后给予控制血压、扩冠、调脂等治疗，病情稳定，血压维持在130/70mmHg左右。于2013.06.30开始服用阿司匹林肠溶片0.1gqd，氯吡格雷（波立维）75mgqd。于2013.07.04上午11时行冠脉造影检查。因患者上肢血管迂曲，导管不能送到位，故更换股动脉入路，冠状动脉造影结果示:冠脉走形区未见钙化影，左主干、回旋支、右冠状动脉未见狭窄，前降支开口以远可见50%局限性狭窄，第二对角支细小，开口可见80%局限性狭窄。术后继续服用阿司匹林肠溶片0.1gqd，停用氯吡格雷，嘱患者绝对卧床，6小时后给予拔除股动脉鞘管，给予动脉压迫止血带加压包扎，并于每2小时给予放松一次。观察患者24小时，未诉不适，于5日11时给予拆除绷带，观察股动脉穿刺处无血肿，右下肢轻度肿胀。给患者拆除绷带后半小时，患者自行下床排尿。于11时40分患者突发胸闷憋气症状并有胸部压迫感，程度重，不能耐受，并出汗、头晕，无胸痛及咳嗽咳痰症状，立即嘱患者卧床，测血压90/70mmHg，双肺呼吸音低，未闻及干湿性啰音，心率105次/分，心律齐，未闻及早搏及杂音，右下肢轻度浮肿。复查心电图示：窦性心动过速，V2-V6导联ST段压低0.2-0.3mv，15分钟后复查心电图示：窦性心动过速，完全性右束支传导阻滞。给予急查血气分析示：二氧化碳分压32.9mmHg，氧分压56.8mmHg，氧饱和89.3%。急查D二聚体14.81mg/L（正常值0-1mg/L）。根据患者右下肢制动、心电图动态演变及血气分析、D-二聚体结果，考虑为下肢静脉血栓脱落导致急性肺栓塞，给予吸氧及心电监测。因患者氧分压明显下降，心率逐渐增快至140-150次/分之间，复测血压在80/60mmHg左右，向患者家属充分交代病情后建议行急症介入取栓或静脉溶栓治疗，患者家属选择静脉溶栓。考虑溶栓存在一定风险，尤其是股动脉穿刺处出血，再次给予股动脉穿刺处加压包扎。于12时40分给予阿替普酶50mg溶栓治疗，同时给予肝素抗凝、多巴胺升压。溶栓后1小时患者胸闷憋气症状明显缓解，血压回升至120/70mmHg，心率降至90次/分，但开始出现右侧股动脉穿刺处渗血，半小时后血压再次下降并测不清，考虑渗血量增多，给予生理盐水快速补液1000ml、白蛋白扩容并给予调整多巴胺剂量等治疗，并再次调整股动脉穿刺处加压绷带。15时30分患者血压升至130/95mmHg，右侧股动脉处血肿未再增大。观察12小时患者生命体征稳定，逐渐放松加压绷带。次日查血常规血红蛋白由130g/L降至104g/L。查心肌酶谱、肌钙蛋白T正常。D二聚体22.76mg/L，进一步升高。行肺动脉CTA检查未见肺动脉栓塞情况，考虑血栓已溶，停用静脉肝素，改为低分子肝素5000uihq12h。于2013.07.08行右下肢静脉彩超示未见血栓，可见假性动脉瘤形成。给予联合应用低分子肝素、华法林抗凝3天后改为口服华法林3.125mgqd。出院后服用3月华法林，病情稳定，复查彩超示右侧股动脉假性动脉瘤消失。
讨论：冠状动脉造影及经皮冠状动脉介入治疗为诊断及治疗冠心病的重要手段。手术血管入路主要分为经股动脉途径及经桡动脉途径。近年来，经桡动脉途径介入治疗在临床上得到迅速发展和推广，甚至已成为股动脉途径的有效替代途径。与股动脉途径相比，经桡动脉途径冠脉介入治疗的并发症相对较少，但由于桡动脉解剖结构复杂，增加术者操作难度，尤其是老年患者易受到动脉粥样硬化、头臂迂曲等不利因素的干扰，导致经桡动脉途径手术操作时间延长，成功率降低［1］。因此经股动脉途径因操作简便、可通过更大内径的器械仍为众多医疗单位所采用。术后并发症主要为血管并发症，考虑包括血管穿刺部位淤血、血肿、假性血管瘤、动静脉瘘、下肢静脉血栓形成等，因此对于经股动脉穿刺术后的病人，术后应密切观察病情变化，及时采取有效的预防措施，以减少和预防并发症的发生。
本病例中患者有年龄大、高血压等危险因素，冠脉介入术前1周有左足部血管瘤手术史，病人以卧床休息为主，活动量少，加之经股动脉入路行冠脉造影术后绝对卧床，为下肢静脉血栓形成高危人群。虽然患者发病时因右下肢股动脉穿刺点压迫未能行右股动静脉彩超检查，但根据患者病情进展考虑主要是右下肢静脉血栓形成并脱落导致急性肺栓塞发生。因此，在此类病人的诊疗工作中，对合并多重危险因素患者，应密切关注患者下肢变化，给予积极的术后康复指导，术后预防下肢静脉血栓尤其重要,一旦发生肺栓塞则危及生命。该患者虽然在发病后及时给予明确急性肺栓塞的诊断，给予积极的溶栓、扩容等治疗，同时消除病人紧张情绪，病情逐渐稳定，但仍看到我们工作中存在的不足如术后没有预防性应用抗凝药物，病人卧床时间较长，没有注意患者下肢情况等。
下肢静脉血栓预防的措施主要有以下几个方面：①术后鼓励患者多饮水，促进造影剂排泄，以降低血液粘稠度。②嘱患者清淡饮食，必要时给予通便药物保持大便通畅，避免大便用力造成腹内压增高，影响下肢静脉血液回流。③术后适当减少术侧肢制动及卧床时间，卧床休息时，肢体抬高，宜高出心脏平面促进血液循环。嘱患者术后6h内穿刺部位所在下肢制动，6h后无出血、血肿可适当床上活动，8h后可适当下床活动，尽量避免穿刺部位所在下肢弯曲角度过大，弯曲角度应小于90°勿用力，术后24h内尽量避免蹲坐马桶、步行上下楼梯。④指导患者做足部伸屈活动，按摩下肢肌肉及足踝关节活动，有利于防止下肢深静脉血栓形成。⑤介入治疗后，应密切观察双下肢皮肤色泽、温度、足背动脉搏动情况。若发现术侧肢体周径大于另一侧肢体，皮肤肿胀、发绀，患者有疼痛症状时，应及时行下肢血管超声检查。⑥对于下肢静脉血栓形成的高危人群，术后常规应用低分子肝素抗凝治疗。
随着经股动脉行冠脉介入术在临床应用的广泛开展，其术后血管并发症逐渐突显，心内科医护人员应认真分析经股动脉行冠脉介入术后各种血管并发症的危险因素，并在此基础上采取有针对性的预防及护理，以最大限度地减少冠脉介入术后血管并发症的发生率及其给患者带来的影响，促进其尽快恢复健康。
参考文献:
[1］JollySS，AmlaniS，HamonM，eta1．Radialversusfemoralaccessforcoronaryangiographyorinterentionandtheimpactonmajorbleedingandischemiceventsasystematicreviewandmeta—analysisofrandomizedtrials[J]．AmHeartJ，2009，157(1)：132—140．PMID:19081409.