米允桥
辰溪县中医院急诊科(湖南辰溪419500)
【摘要】目的通过临床实践观察长托宁有机磷中毒救治中的治疗效果。方法确诊为有机磷中毒的患者用长托宁代替阿托品救治。结果41例患者全部治愈。结论长托宁救治有机磷中毒疗效确切、可靠，可完全代替阿托品，值得推广。
【关键词】有机磷中毒救治长托宁
［中图分类号］R969［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2009)03-0053-02
有机磷农药中毒在基层医院是常见的危重病，侵入机体途径多，可通过呼吸道、皮肤粘膜、消化道等途径迅速引起中毒，由于有机磷农药毒力大，短时间内便可致死，所以，抢救必须迅速、及时、准确。我院自2005年9月份以来，收治有机磷农药中毒41例，使用长托宁伍用氯解磷定治疗，取得了很好的疗效，现总结如下。
1临床资料
1．1一般资料：男29例，女12例，年龄3～65岁。其中甲胺磷中毒26例，敌敌畏中毒11例，乐果中毒4例。中毒途径口服者21例，误食洒有农药的蔬菜者3例，稻田喷洒农药时未防护好经呼吸道及皮肤吸收者17例。41例中：重度中毒3例，中度20例，轻度18例。
1．2治疗方法
1．2．1一般处理迅速处理毒物：如为皮肤接触中毒，应及时更换污染衣物，并用肥皂水或清水反复冲洗接触部位：如为口服中毒，洗胃与使用解毒药物同时进行，洗胃时不断摇晃患者身体，以完全清洗胃内毒物，直至洗出液为清水且无异味为止，然后经胃管注入活性碳100克，重度中毒者间隔3小时后重复洗胃一次。维持呼吸循环功能，保证药物尽快奏效：维持呼吸循环功能是救治中毒患者的首要措施，也是抗毒药物发挥疗效的基础，如出现血流动力学改变，及时使用血管活性药；如出现呼吸困难，应及时施行人工辅助通气。同时给予输液、上氧等对症支持治疗。
1．2．2解毒药物及方法所有中毒者入院时抽血测CHE后，立即肌注长托宁与氯解磷定。
首次用药30min后，中毒症状未明显消失和CHE活性低于50％，再给予首次用药的半量，否则可停药观察；首次用药1～2h，中毒症状仍未消失和CHE活性低于50％时，再给予首次用药的半量，同时应再次洗胃或清洗皮肤。长托宁的足量指标是M样症状消失并出现“长托宁化”，复能剂的足量指标是N样症状(如肌颤)消失、CHE活性恢复至50％～60％以上。“长托宁化”指标为：口干、皮肤干燥、心率不低于正常值(100次／分左右)。当中毒症状基本消失和全血CHE活性恢复至60％以上，可停药观察；停药12～24h，全血CHE活性仍保持在60％以上，可考虑让患者出院，但治疗观察时间不应少于48h。
2讨论
目前临床上广泛应用的抗胆碱药阿托品和东莨菪碱，由于对M受体亚型(M１分布于中枢及外周神经，M2分布于心脏及神经元突触前膜，M3分布于腺体及平滑肌，M4分布于眼)无选择性，导致不良反应较大也较多。由于中枢和外周神经元突触前膜的M2受体称为自身受体，它可通过负反馈调控神经末梢递质ACh的释放。当释放的ACh过多时，可抑制ACh的释放。当突触前膜M2受体被阻断后，可导致ACh释放增多，而使阿托品的药效减弱。
如阿托品剂量过大或应用时间过长，易出现突触前膜ACh释放增多和突触后膜M受体上调(受体数目增多，给药1d后可出现此现象)，不但导致药物疗效减弱，而且还可以出现一系列有害反应，如肺水肿、脑水肿等胆碱能危象(类似严重有机磷中毒症状和体征)和阿托品依赖现象等。此时，常误认为是病情加重或“反跳”而继续加大阿托品的用量，使病情进一步加重或导致患者死亡。有的患者虽然经过综合对症治疗避免了死亡，但可出现中间综合症或迟发性多神经病等并发症。长托宁主要选择性作用于M1、M3受体，而对M2、M4受体无明显作用，对中枢M受体、N受体和外周M受体均有作用，对外周N受体无拮抗作用，属中枢型抗胆碱药，给药后6h，大多数组织中药物浓度都降至较低水平，唯有脑组织仍维持较高的水平(61．05ng／g)。因此，长托宁对有机磷中毒出现的呼吸衰竭、循环衰竭、惊厥均有明显对抗或消除作用，尤其对吸气肌麻痹和心肌受损有明显保护作用，可明显减少“反跳”、中间综合症、猝死、迟发性多神经病的发生。
长托宁为我国原创的新型抗胆碱药，在新药Ⅱ、Ⅲ期临床试验中，治疗急性有机磷农药中毒的有效率为99．2％～100％。由于长托宁对M受体亚型有特异性选择作用，且生物半衰期长，约6～8h，所以疗效好，毒副作用小。但长托宁对中毒酶无复能作用，对外周N受体无拮抗作用，故治疗有机磷中毒首次应用时必须与复能剂伍用。
总之，长托宁治疗有机磷中毒起效快、用量小，使用简便，安全可靠，值得推广使用.特别是在基层医院，可完全取代阿托品成为治疗有机磷中毒的一线药物。
参考文献
［１］曾繁忠．现代急性有机磷毒物中毒救治理论与实践．第1版．北京：军事医学科学出版社,2006，6
［2］张在其等．临床急症诊断思路与治疗．第1版．湖北科学技术出版社，2005，5