川北医学院附属医院637000
慢性乙型肝炎是一种世界性流行的传染病，现在全世界约有20亿人感染过乙肝病毒（HBV），在这20亿人中有至少3.5亿人成为慢性HBV携带者，全世界每年大约会有100万人死于与HBV感染相关的肝脏疾病。我国是HBV感染的高流行区，患有慢性乙型肝炎的人中会有一部分患者的病情恶化为肝癌，每年都会有众多患者死于慢性乙肝及其并发症。慢性乙肝病毒会通过母婴传播的途径由母亲传递给婴儿，并且随着婴儿年龄的增长，会慢慢恶化成肝硬化、肝衰竭、甚至肝癌。慢性乙肝病毒复制的速度越快，病毒载体的数量越多，患者的病变程度就会越严重。因此，想要治疗慢性乙肝及其并发症，就要从治疗病毒上入手，抗病毒治疗可以有效抑制病毒的复制和减少病毒载体的数量，阻碍病情恶化，提高患者的生存概率。
1.慢性乙肝
慢性乙肝即慢性乙型病毒性肝炎。乙型病毒性肝炎是由乙肝病毒（HBV）引起的、以肝脏炎性病变为主，并可引起多器官损害的一种疾病。乙肝广泛在世界各地流行，主要侵犯的对象是儿童或者青壮年，少数患者能够转化成为肝硬化或者肝癌。对人类的健康有着严重威胁，并且已经成为了一项世界性疾病，是我国目前流行最广泛、危害性非常严重的疾病。其没有固定的流行期，四季都可发病，但大多属于散发。近些年乙肝的发病率呈增高趋势。
2.抗病毒治疗
病毒（virus）是由一个核酸分子（DNA或RNA）与蛋白质构成的非细胞形态的营寄生生活的生命体。病毒感染一般症状主要表现为伴有发热、咳嗽等全身毒性症状和病毒的寄主以及侵袭组织器官，导致炎症损伤进而引起局部的症状（腹泻、皮疹、肝脏功能损伤等）。病毒的感染类型主要有两种，多数是隐性感染，少数是显性感染，其次是人工被动免疫，如乙型肝炎高价免疫球蛋白预防乙型肝炎等。抑制病毒复制，减少病毒载体的数量。
界定是否开始治疗的三个条件：生化指标、病毒学指标和组织学改变。多年来各指南关于生化指标和病毒学指标的界定标准不断修改。EASL2009版慢乙肝治疗指南的治疗指证为：生化指标>40IU／ml、病毒学指标>104／ml和肝活检为≥G2／F2。
3.影响乙肝抗病毒治疗的危险因素
3.1慢性乙肝的抗病毒治疗
慢性乙肝的治疗关键是抗病毒治疗，怎样才能使抗病毒药物发挥最大的作用，达到有效的抗病毒疗效，是医生和患者共同面临的问题。准确地掌握乙肝抗病毒治疗适应症，是保障抗病毒疗效的关键因素之一，而谷丙转氨酶（ALT）水平是判定是否开始抗病毒治疗的重要参考指标之一。
目前用于慢性乙肝的抗病毒药物有二类：一是口服的核苷类药物，如拉米夫定、恩替卡韦等；二是注射用干扰素，包括普通干扰素和长效干扰素。二者各有优缺点。
核苷类药物的优点是口服方便，不良反应很少，抑制病毒作用强，价格适中，几乎适合所有慢性乙肝病人，缺点是只有抗病毒作用而无免疫调节作用，疗程很长，需数年之久，甚至要终身服药，随着用药时间延长，有些患者会产生体内病毒变异耐药，部分患者停药后会出现病情反复，因此不能轻易停药。
干扰素的优点是具有抗病毒和免疫调节双重作用，疗程相对较短，一般只需一年左右，无耐药性，实现e抗原和表面抗原HBsAg转阴（是停药的重要指标）的概率相对较高，停药后复发也少，其疗效持久性优于核苷类药物，缺点是需要注射，不太方便，费用相对较高，而且不良反应较多，除治疗初期常有较明显的流感样反应外，还可能有脱发、体重减轻、白血球和血小板减少、甲状腺疾病、精神异常等，这些反应虽然发生率很低，但处理起来较麻烦，应该密切关注，干扰素对于患者体质的要求也较高，一般来说小于45岁的患者更为适宜。
3.2HBV—DNA阳性，肝功能正常的患者是否需要抗病毒治疗？
有的患者仅有HBV—DNA阳性，而ALT正常，就开始抗病毒治疗，治疗一段时间后才发现疗效很差。实际上，当ALT正常时，人体清除乙肝病毒的免疫系统与人体内的乙肝病毒处于和平共处阶段。药物只是外因，人体对乙肝病毒的免疫清除能力才是内因，外因只有通过内因才能发挥作用。ALT正常时，人体清除乙肝病毒的免疫力较低，此时进行抗病毒治疗容易使乙肝病毒对抗病毒药物产生耐药。目前抗病毒药物品种有限，一旦耐药，会使我们束手无策，陷入无药可用的困境。因此，HBV—DNA阳性，肝功能正常的患者不必进行抗病毒治疗．也不必使用其他抗炎(降酶)保肝药物。
3.3乙肝肝硬化，ALT正常，不进行抗病毒治疗
一些慢性乙肝肝硬化患者为了获得较好的治疗效果，盲目等待后再进行抗病毒治疗。其实，乙肝肝硬化患者只要能检测到HBV—DNA，即使ALT正常，也应该进行抗病毒治疗。如果等待ALT明显上升，会使肝硬化进一步加重；及时的抗病毒治疗不但可以阻止肝硬化继续发展，而且有可能使肝硬化发生逆转。当然，抗病毒治疗一段时间后还需要进行保腥降酶或抗纤维化治疗。
3.3过度注重降酶治疗，错过最佳抗病毒时机
有的医生在患者ALT为正常值上限2～3倍时给予降酶保肝治疗，待ALT接近正常后再进行抗病毒治疗，结果导致抗病毒疗效不佳。还有的患者ALT很高，但因担心ALT太高而仅仅使用降酶药，等ALT降到正常值上限2倍左右才进行抗病毒治疗，结果错失了最佳抗病毒时机，疗效往往不尽如人意。ALT很高的患者，应该在保肝降酶的同时进行抗病毒治疗，此时人体对乙肝病毒的免疫清除能力很强，抗病毒治疗效果较佳。
3.4常服“保肝护肝药”，认为只要ALT不增高，肝脏就太平了
有一些病人会提出这样的疑问：我一直在接受保肝降酶药物的治疗，怎么还发展为肝硬化了呢？
实际上，保肝药只是慢性肝病的辅助治疗，而降酶药只是针对部分慢性肝病转氨酶过度增高的应急措施，并非是“治本”的常规方法，长期应用有时只会掩盖真相，贻误病情。有效的控制慢性肝病发展为肝硬化的策略，是针对病因的抗病毒治疗与针对肝硬化的基础病变——抗肝纤维化的治疗相结合。
总之，对于慢性乙肝的治疗，抗病毒治疗是首要措施，抑制病毒复制，减少病毒载体的数量，可以大大提高患者的痊愈效率，很多患者因为这项治疗措施而受益。慢性乙型肝炎感染者必须长期随访。暂不治疗不是永远不需治疗，随访中选择治疗的最佳时机。本文介绍和分析了影响慢性乙肝抗病毒治疗的危险因素，意在提醒患者避免进入治疗误区。