雷亚妮吴霞江苏省淮安市第一人民医院分院妇产科江苏淮安２２３００２
【摘要】目的探讨宫腔镜下粘连电切分离术后预防再粘连的方法和疗效.方法选取２０００年１月至２００９年１２月宫腔镜确诊的宫腔中、重度粘连患者２２例为对照组,术后采用传统的宫内放置节育环和常规人工周期治疗;２０１０年１月至２０１４年１２月确诊宫腔中、重度粘连患者患者３８例为实验组,术后采用宫腔内放置水囊导管＋几丁糖凝胶＋戊酸雌二醇人工周期的综合治疗.术后３个月复查宫腔镜,根据结果对症治疗,第三次月经干净后３天宫腔镜检查判断疗效,所有患者随访３－６个月.结果实验组患者治愈率达７１．０５％(２７/３８),而对照组患者治愈率仅２７．２７％(６/２２),两者差异有显著性(P＜０．０５);实验组患者总有效率达９７．３６％,(３７/３８),而对照组患者仅５０％(１１/２２),两者差异有显著性(P＜０．０５).结论综合方法明显减少中重度宫腔粘连术后再粘连的发生,值得临床推广.【关键词】宫腔粘连球囊尿管几丁糖凝胶【abstract】objectivetoevaluatetheadhesionunderhysteroscopyelectricpostoperativeadhesionpreventionandseparationmethodsandcurativeeffect．Selectionmethods:betweenJanuary２０００andJanuary２００９inFebruaryhysteroscopyinthediagnosisofuterine,２２patientswithsevereadhesionasthecontrolgroup,postoperativeusingconＧventionalintrauterineplacedcoilandconventionalartificialcycletreatment;BetweenJanuary２０１０andDecember２０１４inthediagnosisofuterine,３８patientswithsevereadＧhesionspatientsasexperimentalgroup,postoperativecatheterplacedintrauterinewatersac＋＋chitosangelpentanoicacidestradiolcomprehensivetreatmentofartificialcyＧcle．Postoperative３monthsreviewhysteroscopy,symptomatictreatment,accordingtotheresultsforthethirdtimemenstrualclean３daysafterhysteroscopyexaminationj(udgingcurativeeffect,allpatientswerefollowedupfor３to６months．Results:thecureratewas７１．０５％(２７/３８)patients,whileonly２７．２７％ofpatientsincontrolgroup２６/２),therewasasignificantdifferenceinsex(P＜０．０５);Totaleffectiveratewas９７．３６％,andtheexperimentalgrouppatients(３７/３８),comparedwithonly５０％incontrolgroup(１１/２２),therewasasignificantdifferenceinsex(P＜０．０５)．ConclusioncomprehensivemethodissignificantlyreducedmoderatelyseverepostoperativeadheＧsiona【gKaienywcoarudssed】byintrauterineadhesions,worthclinicalpromotion．causedbyintrauterineadhesionsballoonurinarytubechitosangel【中图分类号】R７１９【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－００７７－０２
宫腔粘连(intrauterineadhesion,IUA)又称Asherman综合征,定义为:由于子宫内膜损伤导致宫腔部分或全部闭塞从而导致月经异常、不孕与反复流产.
１资料与方法:
１．１一般资料:１．１．１对照组选择２０００年１月至２００９年１２月宫腔镜确诊的宫腔粘连患者２２例为对照组,粘连分离术后采用传统的宫内放置节育环和常规人工周期治疗;１．１,２实验组选择２０１０年１月至２０１４年１２月确诊患者３８例为实验组,粘连分离术后采用宫腔内放置水囊导管＋几丁糖凝胶＋人工周期的综合治疗.１．１．３两组病例均选择中、重度宫腔粘连,其中对照组中度粘连１３/２２例,重度粘连９/２２例,测试组中度粘连２９/３８例,重度粘连９/３８例.所有入选患者均无明显宫腔镜手术的禁忌症,宫腔粘连原因包括人流史、诊刮史、外院转入等;年龄在２１岁至３９岁.
１．１．４宫腔粘连的分类标准按照美国不孕症协会(AFS)１９８８年关于宫腔粘连的分类进行诊断.１．２方法:１．２．１治疗方法实验组:宫腔镜粘连电切术后,在B超引导下宫腔放置l６号橡胶球囊导尿管(剪去球囊顶端导管部分以免折弯影响宫腔内引流),打入生理盐水８~１０ml,视宫腔大小和患者主观耐受情况而决定液体量,患者如不适感加重,１－２小时可适当放出３~５ml.于术后当天及术后第３天,自另一腔注入２ml几丁糖凝胶(上海其胜生物制剂有限公司),注入后导尿管末端打结,防止其外流,球囊尿管保留７天后取出.对照组:宫腔镜粘连电切术后给予宫腔放置O型金属节育环.两组均于术后当日起行雌孕激素序贯周疗２１天共３个月,两组术后都给予抗生素预防感染治疗.１．２．２随访疗效评定标准术后随访３－６个月,内容包括月经恢复情况、月经量变化及痛经情况等;第３个月行宫腔镜检查,了解宫腔形态变化情况.疗效评定标准如下:治愈:月经恢复,由无到有,由少到多;官腔形态正常,宫腔镜下可见双侧官角与输卵管口.有效:月经恢复,但月经量仍较正常少,宫腔形态基本正常,官腔镜下未见一侧或双侧输卵管开口,但宫腔形态基本恢复.无效:月经未恢复,术后宫腔再粘连.１．２．３统计学方法:率的比较用X２检验.显著性水准为α＝０．０５(这儿更常用α来表示),P＜０．０５为差异有显著性.
２结果:
２．１两组月经恢复情况根据两组术后６个月随访情况,对照组２７．２７％(６/２２)患者月经恢复正常,２２．７３％(５/２２)较前有明显改善;５０％(１１/２２)患者月经未恢复.实验组７１．０５％(２７/３８)患者恢复正常,２１．０５％(８/３８)较术前明显改善.７．８９％(３/３８)患者月经未恢复.２．２两组宫腔形态情况术后第３个月行宫腔镜检查术＋取环术,实验组再粘连率为１０．５３％(４/３８),其中原来中度粘连复发１例(１/２９),重度粘连复发３例(３/９),经再次机械性分离粘连＋几丁糖凝胶＋TUD后观察３个月后再复查,２例未再粘连,１例无明显变化.对照组再粘连率７２．７３％(１６/２２),其中原中度粘连复发８例(８/１３),重度粘连复发８例(８/９).两组比较,再粘连率实验组１０．５３％明显低于对照组７２．７３％,差异有显著性(P＜０．００１).２．３两组总有效率情况比较实验组７１．０５％(２７/３８)患者治愈,２６．３１％(１０/３８)患者有效,２．６％(１/３８)患者无效.而对照组２７．２７％(６/２２)患者治愈,２２．７３％(５/２２)有效,高达５０％(１１/２２)患者无效,总有效率测试组为９７．３６％,高于对照组的总有效率５０％,差异有统计学意义(P＜０．００１)(见表１).２．４重度粘连二次分离术后再粘连情况比较实验组重度粘连共９例,术后复查再粘连３/９例,复发率３３．３３％,显著低于对照组７/９例,复发率８８．８８％,统计学差异显著(P＜０．０１).见表２.对重度粘连复发的患者,行第３次宫腔镜检查测试组仍存在粘连１例,对照组为６例,２组比较无统计学差异(P﹥０．０５),见表３.对所有复发的患者给予再次粘连分离,术后继续雌孕激素序贯周疗治疗.
４讨论
:目前,宫腔镜下宫腔粘连分离术已成为治疗宫腔粘连的常规手段,被广泛运用于临床,尤其是轻度粘连得较好的治疗效果.采用电切术在直视下切除或分离宫腔粘连,使术后官腔恢复正常形态,并促使月经周期恢复,使妊娠和分娩结局明显改善[１]但对于中重度粘连,往往复发率高,效果难以理想.传统的术后预防复发措施主要是术后放置节育环,术后易复发.我们２０１０年以前主要预防措施即为术后放置节育环＋雌孕激素周疗.２０１０年后采取了宫腔粘连分离术后放置双腔球囊尿管＋几丁糖凝胶＋雌孕激素周疗等措施预防分离术后复发取得了较好的疗效.官腔镜下分离官腔粘连后,球囊导管在官腔内需放置５d－７d以上,此机制为充水球囊在官腔内部可发挥屏障作用,使子宫上下、左右、前后的侧壁分离[２];轻、中度官腔粘连患者术后大部分不会再粘连,预后良好[３],重度及以上的官腔粘连患者术后有６０％会再次发生粘连,常规的抗粘连方法为术后放置宫内节育器及人工周期治疗等,但因严重的宫腔粘连多为肌性或结缔组织性粘连,子宫内膜基底层已被破坏,对雌孕激素无反应,虽宫内置入IUD,因IUD面积有限,效果十分有限[４]本研究在TCRA术后采用宫腔持续放置球囊导尿管,利用机械屏障作用,充分扩张宫腔,有效地分离子宫前后、上下、左右侧壁对宫壁无损伤,使子宫内膜沿着球囊表面生长,另一腔可以充分引流宫腔内积血、炎性分泌物,有利于内膜的修复,防止官腔再次粘连,避免了放环取环等操作.本研究采用的几丁糖预防粘连.几丁糖是从虾、蟹外壳提取的高分子化合物,无毒、无免疫抗原性、组织相容性好,在体内可降解吸收的新生物材料.除具有选择性促进内膜细胞生长而抑制纤维细胞生长、减少组织粘连;还具有高分子纤维网络结构,有润滑及生物屏障作用,抑制血纤维蛋白束形成,促进组织生理性修复,从而能有效地阻止粘连发生等共同优点外,它还具有广谱抗菌作用,特别是对革兰阳性菌尤为明显;另外,几丁糖具有明显的诱导局部巨噬细胞增多、增强巨噬细胞吞噬能力,可抑制疤痕形成,促进伤口收缩及愈合的作用,对营养物质的通透性好[５];本研究显示,球囊导尿管配合几丁糖同时使用,球囊压迫宫腔创面的同时,使几丁糖和宫腔紧密结合,更有利于发挥几丁糖的作用,其治疗总有效率明显高于单纯TCRA术,而官腔再粘连发生率也远低于单纯TCRA术组,差异均有统计学意义.参考文献[１]申爱荣,刘琼丽．重度官腔粘连分离术后预防再粘连方法的比较[J]．中国妇产科临床杂志,２０１０,１１(１):２５—２７．[２]ShveikyD,RojanskyN,RevelA,eta１．Complicationsofhysterescopicsurgery:“Beyondthelearningcurve”[J]．JMinimInvasiveGynecol,２００７,１４(２):２１８—２２２．[３]刘铭心,李冰,王芳．宫腔黏连分离后３种抗黏连方法预后分析[J]．中国实用妇科与产科杂志,２００７,２３(１１):８６９．[４]肖芳,肖松舒,万亚军．重度官腔黏连分离术后宫腔放置球囊加透明质酸钠预防再黏连的临床观察[J]．实用妇产科杂志,２００９,２５(５):８９．[５]吴妍,姚蕾．几丁糖配合球囊导尿管在宫腔镜剪刀分离术后预防再次黏连的效果分析[J]．中国全科医学,２０１１,４６(６B):１９７３．