遵义市红花岗区人民医院微创外科贵州遵义563000
摘要：目的：探讨一孔法腹腔镜在阑尾切除术中的应用价值。方法：2008年4月-2014年3月应用一孔法腹腔镜行拖出式阑尾切除术42例。结果：42例中顺利完成手术38例，改为两孔法1例，三孔法3例。手术时间18-45min，平均28min.38例中有26例随访1个月-3年，平均15个月，均无腹腔内出血、阑尾残株炎、肠梗阻及腹腔残余感染等发生。结论：一孔法腹腔镜拖出式阑尾切除术，切口仅一厘米大小，位于脐部，疤痕隐蔽，达到了爱美人士希望无疤痕的目的，美容效果较好，且创伤轻、痛苦小、恢复快，住院时间短。
关键词：腹腔镜阑尾切除术；阑尾炎
腹腔镜阑尾切除术（laparoscopicappendectomy，LA）是近年来应用较多的微创手术方法，具有创伤小、恢复快、并发症少以及腹壁无瘢痕等优点[1]。本人从2008年4月-2014年3月应用一孔法腹腔镜行拖出式阑尾切除术42例，顺利完成手术38例，取得了良好效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组42例，男15例，女27例，年龄4-45岁，平均21岁。临床表现：转移性右下腹痛18例，持续性右下腹痛14例，反复右下腹痛10例。体征：右下腹麦氏点只有局限性而固定压痛者29例，有压痛、反跳痛及肌紧张者13例。术后经病理检查证实急性单纯性阑尾炎22例，急性化脓性阑尾炎9例，急性坏疽性阑尾炎1例，慢性阑尾炎10例。
1.2手术方法
入院后常规术前准备，建立静脉通道适当补液，术前给予足量广普抗生素1次，排尽膀胱尿液，不上胃管和导尿管。气管插管全身麻醉生效后，在脐下缘作1cm长的弧形切口，然后插入5mmTrocar，建立CO2气腹（<10岁者腹压为10mmHg，>10岁者腹压为12mmHg），插入微型腹腔镜，调节体位使头低足高，左侧倾斜30°，以便充分暴露回盲部。再从脐部切口处5mmTrocar旁插入无损伤抓钳，顺着结肠带寻找阑尾，证实阑尾无坏疽、穿孔、粘连及异位阑尾等病理改变。用无损伤抓钳抓住阑尾尖端，将其连同Trocar和阑尾一起拖出腹腔，助手迅速用阑尾钳夹住阑尾根部，暂时放净气腹使腹壁复原。轻轻左右摇摆阑尾根部使与阑尾根部相连的盲肠也被拖出腹壁外2cm，在腹壁外用传统方法分离和结扎阑尾系膜血管，切除阑尾，用碘伏消毒阑尾残端后结扎阑尾，最后荷包缝合包埋，送回腹腔。用碘伏消毒脐部穿刺孔，再置入Trocar建立气腹，观察阑尾残端及系膜有无出血，拔出Trocar放净气腹，用1号丝线缝合切口深层筋膜组织，创可贴粘合切口。
⒉结果
本组42例中顺利完成手术38例，其中有1例是由于阑尾中段坏死穿孔改为两孔法，另3例是由于回盲部固定不松驰以及腹壁肥胖无法拖出阑尾而改为三孔法。手术时间18-45min，平均28min.38例中都术后当日下床活动，术后第1日排气而进食，无1例用止痛药。术后2-4天出院。38例中有26例随访1个月-3年，平均15个月，均无腹腔内出血、阑尾残株炎、肠梗阻及腹腔残余感染。
⒊讨论
阑尾炎是一种常见病、多发病，其治疗原则是早期手术切除[2]。我国于1993年即有腹腔镜阑尾切除术的报告，一般腹部切口有四孔法、三孔法和两孔法，近年来又有单孔法的报道。阑尾炎虽然是常见病，但仍存在相当的误诊率，尤其是小儿对疼痛的叙述不一定准确，其阑尾炎症状可不典型，与其他腹痛性疾病不易鉴别诊断。腹腔镜以其直观、创伤小的特点，可以进行全面的腹腔探查，避免了常规开腹手术发现阑尾正常或阑尾病变与病史不符时不便进行全腹探查的缺点。所以凡是拟诊为急性阑尾炎时，应积极实施腹腔镜探查，根据探查结果决定进一步的治疗方案。
由于我们采用的一孔法腹腔镜拖出式阑尾切除术是将阑尾从脐下缘切口处拖出腹腔外而常规行阑尾切除，省去了腹腔内反复电凝止血和分离，避免了邻近脏器和血管的损伤。该法在腹腔外分离和结扎阑尾系膜血管，切除阑尾后结扎荷包缝合包埋，免去了用钛夹和可吸收的生物夹，因为钛夹是金属材料，存留体内不能吸收，而可吸收的生物夹价格又昂贵。为了使该术式顺利完成和减少并发症的发生，要特别注意以下几点：（1）选择合适的患者，发病时间短，症状和体征较轻者；瘦弱而腹壁较薄的患者。（2）对肥胖或回盲部固定试行拖出困难的患者以及阑尾坏疽、穿孔、粘连或异位阑尾时不宜采用该术式[3]，应立即改为两孔法或三孔法腹腔内阑尾切除术，甚至中转开腹阑尾切除术。（3）阑尾被拖至脐下缘切口时必须放净气腹使腹壁复原，以减轻回盲部的张力，避免撕裂损伤。（4）拖出阑尾过程中切勿粗暴以免撕裂阑尾系膜造成出血或阑尾被拖断时而滑入腹腔。
一孔法腹腔镜拖出式阑尾切除术，切口仅一厘米大小，位于脐部，疤痕隐蔽，达到了爱美人士希望无疤痕的目的，美容效果较好，且创伤轻、痛苦小、恢复快，住院时间短。
参考文献：
[1]杨险峰，陈琦，黄岩.腹腔镜小儿阑尾切除术52报告[J].中国微创外科杂志，2005，5（6）：504-506.
[2]吕忠船，郭吉田，胡金晨，等.30°-45°体位腹腔镜拖出式阑尾切除术906例分析[J].腹腔镜外科杂志，2006，11（1）：71-72.
[3]孙新一，张晓红，罗华，等.腹腔镜两孔法小儿阑尾切除术[J].腹腔镜外科杂志，2003，8（1）：28.