张敏
延安市黄陵县中医医院（陕西黄陵727300）
［中图分类号］R544.1［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)7-0094-01
1定义
顽固性高血压是指治疗计划包括生活方式措施和足够剂量的药物联合应用后，不能使典型原发性高血压病人的血压降至18.6/12.0kPa(140mmHg/90mmHg)以下，或单纯收缩压不能降至18.6kPa(140mmHg)以下。国外有报道大约10%的高血压为顽固性高血压。
2诊断
2.1首先要排除假性顽固性高血压：
2.1.1白大衣性高血压及白大衣效应：研究表明高血压中约1/4为白大衣性高血压或仅为白大衣效应。所谓白大衣性高血压即是在诊所虽测血压升高，而24h动态血压正常，将病人在诊所短暂的血压升高称为白大衣效应或白大衣现象。白大衣效应是产生白大衣性高血压的基础。
2.1.2粗壮上臂而未用适合的袖带也会造成假性顽固性高血压。明确顽固性高血压的诊断，可以避免不必要的治疗和经济损失。
2.2排除以下常见原因：
2.2.1未发现的继发性高血压；
2.2.2不能坚持治疗者；
2.2.3继续使用升高血压的药物；
2.2.4未改变生活方式；
2.2.5由于利尿剂不够，进行性肾功能减退，高钠摄入造成容量负荷过重；
2.2.6存在高胰岛素血症及胰岛素抵抗等。
3治疗
3.1非药物治疗
3.1.1减轻体重，建议体重指数控制在24kg/m2以下；
3.1.2合理膳食。减少钠盐，每人每日食盐量不超过6g；减少膳食脂肪，将脂肪控制在热量的25%以下；补充适量优质蛋白，蛋白质占总热量的15%左右；注意补充钾和钙；多吃蔬菜水果；限制饮酒，男性饮酒每日酒精量<20-30g，女性<10-15g;
3.1.3增加体育活动；
3.1.4减轻精神压力，保持心理平衡，减少应激。
3.2药物治疗
3.2.1西医降压药物应用原则：
3.2.1.1开始治疗应用小剂量；
3.2.1.2使用适宜药物联合以达到最大降压效果，同时减少副反应；
3.2.1.3如第一种药物降压不明显或有副反应时应改用第二种药物，而不是增加药物剂量或联合应用第二种药物。
3.2.1.4应用长效药物，每日1剂，提供24h持续效果；
3.2.1.5个体化原则：对于经过非药物治疗及至少3种以上作用性质不同的降压药物联合治疗后血压仍高的患者，宜采用如下步骤L:
a、病因治疗，b、提高依从性，c、重新考虑药物剂量及药物联合是否正确，d、加强利尿剂
的使用，e、时相性治疗。
3.2.2中医辨证分型处方用药：
3.2.2.1肝火炽盛型：头痛眩晕，头昏目赤，心烦急躁，口苦，尿黄便秘，舌红苔黄，脉弦数。方用龙胆泻肝汤加减。可选用既对症又降压的龙胆草、栀子、夏枯草、黄芩、黄连、黄柏、大黄、决明子、野菊花、苦参、北豆根等。这些药物在降压的同时常有减慢心率的作用，对高血压而心率偏快者尤为合适，但对老年性高血压病心率慢者，应小心谨慎，必要时可配伍如肉桂、吴茱萸、浙贝母等既对症，又能提高心率的中药。若不对症切勿滥用。
3.2.2.2肝阳上亢型：头目眩晕，头重脚轻，急躁易怒，心烦失眠，舌红少苔，脉弦。方选天麻钩藤饮加减。常选用既对症又降压的天麻、钩藤、罗布麻、地龙、羚羊角等。
3.2.2.3痰浊壅盛型：头昏头沉，昏蒙不清，胸闷不适，呕吐痰涎，大便粘滞不爽，舌苔厚腻，脉弦滑。方用半夏白术天麻汤。常选用既对症又降压的瓜蒌皮（便干时用全瓜蒌)、郁金、莱服子、桑白皮、广防已、泽泻、茵陈、木香、香附等。
3.2.2.4阴虚阳亢型：头晕头痛，颜面潮红，心烦易怒，失眠多梦，肢体麻木，舌质红，苔少乏津，脉弦细。方选枸菊地黄汤加减。常选用即对症又降压的生地黄、玄参、女贞子、旱莲草、石斛（若患糖尿病者勿用）、何首乌，杜仲、桑寄生、怀牛膝、黄柏、知母等。
3.2.2.5阴阳俱虚型：头晕头痛，面色不华，心悸气短，神疲乏力，舌淡，脉细。方选二仙汤加减。常选即对症又降压的生黄芪、白术、黄精、冬虫夏草、淫羊藿、鹿衔草、肉桂、当归、地黄、白芍、川芎、三七、酸枣仁、女贞子等。
3.2.3根据中成药性能合理选用
目前，医药市场上降压中成药很多，临床应用时应根据其性能辨证选药，以便更好地发挥作用。高血压病肝火旺，肝阳上亢者，宜选清脑降压片，降压平片，羚羊降血片，复方羚羊降压片，牛黄降压片；高血压病肝阳上亢者，宜选用脑立清胶囊，菊明降压丸，罗布麻片；高血压病属阴虚阳亢者，宜选血压平片，杜仲平降压片；治疗高血压病较通用的有镇心降压片，罗黄降压片等。但这些中成药降压幅度不大，能够改善临床症状，所以在临床应用中将西医辨病用药与中医辨证用药相结合，传统中药理论与现代中药药理研究成果相结合，尽量选用既对症又降压的中药，不用或少用只对症不降压的中药，杜绝用有升压作用的中药的用药原则。