董淑坤(黑龙江省农垦总局齐齐哈尔分局中心医院161005)
【中图分类号】R773.2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0244-01
瞳孔是大脑的“窗户”，通过对瞳孔的密切观察，对掌握颅内疾病骤变，有着重要的意义。特别是在神经内外科以及中毒病人和使用血管扩张剂抢救休克的病人，了解掌握瞳孔的变化是十分重要的。
一、观察瞳孔与临床治疗有密切关系
我科收治脑出血病人较多，其中有一位患者曾四次出现脑疝。第一次当班护士对患者意识方面的观察不仔细，不观察瞳孔变化，仅向医生报告了病人烦躁不安，不配合护理的情况。后来医生发现该病人双侧瞳孔大小不等，这是脑疝的早期先兆，由于及时使用了脱水剂，病人脱了险。这给我们提示了观察瞳孔变化的重要性。后来患者在7天内曾先后3次出现脑疝先兆，由于护士对观察瞳孔有了经验，一旦发现瞳孔改变及烦躁、头痛、呕吐随即观察生命体征并及时报告医生。于是成功地抢救了这位严重脑出血曾发生4次脑疝的患者。
此外，对于农药中毒的患者，亦应及时观察瞳孔变化。如有1例女患者，自服乐果后神志不清，口吐白沫，肌肉震颤，瞳孔缩小似针尖大，光反射迟钝，两肺有湿性罗音。经反复洗胃，使用阿托品，病人苏醒，病情似有好转。观察瞳孔逐渐扩大至5毫米，其他症状类似阿托品化症状，因而医生对阿托品进行减量并改为口服。但不到2小时，患者瞳孔又马上缩小到1.5毫米，而其他中毒症状表现不明显。反复2次减量，瞳孔均出现缩小。在减量阿托品36小时内，瞳孔均明显缩小。证明患者中毒深，临床使用阿托品量不够。及时加大了量，经过5天治疗，病人痊愈出院。因此，对瞳孔的观察要仔细，要观察双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射是否灵敏，以及用药前后的比较等等。当一侧瞳孔进行性散大，对光反射消失，并伴有意识障碍，这是脑组织受压所致，可能是脑水肿或者脑疝的表现，两侧瞳孔散大，对光反射消失，病情加深，多见于临终患者。
二、观察随孔的几点体会
我们体会到，观察瞳孔应该做到四句话：方法要准确，观察要及时，两眼要对比，全面作分析。
(一)检查瞳孔的方法要准确。
众所周知，光是影响瞳孔大小的，瞳孔在亮光下较小，而在黑暗下则大些。此外，在情绪紧张或在睡眠时瞳孔变化也不相同，因此，检查瞳孔时，必须使光照亮度在两眼均匀一致，方向必须是正面，最好用较聚光的光源看。还应注意观察瞳孔大小，形态、位置和是否对称。
(二)观察瞳孔要及时
观察瞳孔要做到及时，一般在15～30分钟观察一次，中毒病人使用阿托品剂时，注射前观察瞳孔，注射后10分钟观察一次，每次均有记录，以便对比。
(三)观察瞳孔要两眼怍对比
临床多见的一侧瞳孔扩大，常常是脑水肿或脑疝的早期症状；而双侧瞳孔散大，光反射消失则是脑疝的晚期表现。双侧瞳孔时大时小，变化不定，常为腩干受损的特征。双侧瞳孔缩小，对光反射迟钝，则可能为桥脑受损，蛛网膜下腔出血，使用冬眠药，大量镇静药物，也可以出现。使用阿托品、654-2等药物，可使瞳孔扩大。因此观察瞳孔必须了解病史，使用药物，两眼作比较。
(四)结合临床，全面分析
乐果中毒病例看，瞳孔由中毒时缩小到散大不再缩小是阿托品化的一项重要指征。但也不能单纯根据瞳孔大小，而应结合临床表现综合分析。我们收治的乐果中毒病人中，曾有6位老年患者，在使用阿托品后，后方面症状达到了阿托品化，但瞳孔始终不扩大，因此要考虑到瞳孔在年龄方面有其特殊性，所以不能一概而论。使用阿托品量够了，瞳孔散大，但仍全身大汗，流涎，两肺布满罗音，可能有酸中毒存在。应用阿托品后瞳孔散大出现较早而且持续时间较长，也并不一定说明有机磷中毒的症状已经控制。因此不可只根据瞳孔这一项指征，要结合临床，全面分析。