黑龙江省密山市农垦牡丹江管理局中心医院
【摘要】目的：探讨乳腺癌的临床手术治疗方法。方法：我院收治43例乳腺癌患者，行外科手术，对其临床资料进行回顾性分析。结果：本组43例患者行乳癌改良根治术为28例、保乳手术12例、
单纯乳房肿瘤姑息切除术3例。结论：现代女性乳腺体检呈上升趋势，早期乳腺癌的发现率增高，依据乳腺癌个体化病情采取理想术式，如保乳手术，术后配合综合治疗措施，可有效提高生活质量，改善预后。
【关键词】乳腺癌；改良根治术；保乳术；单纯乳房肿瘤姑息切除术；
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤,美国癌症协会报道其发病率居女性恶性肿瘤第一位[1]。目前临床对于乳腺癌的治疗仍然以手术方式为主，而乳腺癌根治术也是临床上使用最多的标准手术[2]。
近年来临床对于乳腺癌手术范围的大小争议颇多[3]。乳腺癌改良根治术己成为目前治疗乳腺癌的主要术式，其目的在于保证根治效果的同时能够有效保护患者局部的美观和功能。早期乳腺癌的治疗仍以手术为主,并辅以内分泌治疗、辅助化疗、放疗及生物治疗等个体化治疗方案的综合治疗方式。欧美国家将保乳治疗作为Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌首选治疗方法，传统的根治术几乎被摒弃，保乳治疗占全部乳腺癌病例的50%以上。我科于2014年1月～2016年1月对手术治疗43例乳腺癌患者的临床资料进行分析，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组43例乳腺癌患者，年龄27-79岁，平均54.5±6.5岁；肿瘤部位：外上象限25例、外下象限7例，中央-区7例，内上象限4例；其中左侧18例、右侧25例；依据国际抗癌联盟(UICC)分期：Ⅰ期9例、Ⅱ期7例、Ⅲ期24例、Ⅳ期3例；所有患者均经术中冰冻病理证实为乳腺癌。
1.2手术方法
1.2.1保乳手术根据肿瘤的位置沿乳晕行弧形、横向或放射状切口，采取肿块局部广泛切除加腋窝淋巴结清扫。手术切除的切口尽量与乳房的外形保持一致。肿物如位于外上象限，可在近腋窝处做放射状切口，将乳房切口沿胸大肌外缘延长；如位于外下象限，可于腋窝内沿皮纹做横弧形切口，切口前端达到胸大肌边缘。腋窝淋巴结清扫是保乳手术治疗的重要步骤。腋窝淋巴结清扫切口沿皱褶的前后做弧形切口，前端不超越胸大肌外侧缘，后端不超越背阔肌外侧缘，内侧达胸小肌深面。手术时注意保护胸长神经和胸背神经，完整的将肿瘤和肿瘤周围2.5cm以内的正常腺组织切除，切除后立即做冰冻切片检查，排除边缘有肿瘤细胞的扩散。术后依据患者病情、病理进行化疗、放疗、内分泌治疗。
1.2.2改良根治术切口应根据肿瘤的位置、乳房的大小形态设计。我们常用以乳头为是心梭形切口，切口应距肿块边缘3cm以上。选择切口时应充分考虑缝合时张力尽量小。游离皮瓣切开皮肤后用电刀潜行游离。使用电刀不仅止血效果好,使术野清楚,同时也有利于无瘤操作。皮瓣厚度以不保留或保留少许皮下脂肪为宜。切除乳腺及清扫腋下淋巴结从胸骨缘开始，自内向外向下连同胸大肌膜一并切除乳腺。先切出乳腺然后解剖腋窝，此时需将切口延长至腋下，先钝性锐性游离腋下脂肪及淋巴结，解剖出腋下动静脉，用拉钩拉起胸大肌，显露胸大、小肌间的淋巴结及脂肪并将其全部清除，保留胸大肌、胸小肌。解剖腋窝清扫腋下脂肪淋巴结时需注意勿损伤胸长神经、胸背神经及肩胛下血管。
2结果本组43例患者均顺利康复出院，术后病理：浸润型导管癌21例、浸润型小叶癌8例、单纯癌7例、导管内癌4例、小叶原位癌3例。保乳手术患者的术后病理提示无腋窝淋巴结转移，改良式乳腺癌根治术患者5例并发腋窝淋巴结转移。随访18个月保乳手术患者未发现复发、转移。改良式乳腺癌根治术患者2例复发转移，无死亡。单纯乳房肿瘤姑息切除术2例死亡，1例广泛转移。
3讨论
乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在我国占全身各种恶性肿瘤的7%～10%，在妇女中仅次于子宫癌，而且近年来有逐年增高的趋势，严重威胁着广大妇女的身心健康。目前乳腺癌的治疗是以手术为主的多学科综合治疗，尽管其术式多样，但乳腺癌改良根治术仍是国内乳腺癌手术的主流术式[4]。乳腺癌改良根治术最好选择Stewart横切口[5]，优点：切口与胸壁皮肤供血血管顺行，可减少皮瓣供血血管损伤，减少皮瓣缺血坏死的发生。能更好的暴露术野，易行切口减张。术后瘢痕较为隐蔽，易于遮盖。横切口瘢痕比纵切口瘢痕更易松弛，更利于术后右上肢功能的恢复。如病变较大而乳腺又小，或位于下象限低位，则可能采取Halsted-Meyer纵切口则更好。手术操作的关键是术野必须直视下清楚显露，连同胸大肌筋膜完整切除乳腺，如癌肿和胸大肌粘连，可连同胸大肌部份切除，减少术后局部复发可能。术中清除Rotter淋巴结时可将胸大肌用钉钩拉起，可更好保护胸外和胸内侧神经支，避免伴行血管损伤，防止胸大肌萎缩。腋窝部位皮瓣应尽量在皮下游离，彻底清除LevelⅠ淋巴结，并可减少皮下脂肪过多所致的上臂内侧和腋窝摩擦产生的不适感。清除腋窝淋巴结时应严格认清腋静脉、胸长神经、胸背神经和胸背动静脉走向，防止损伤。
临床检查诊断方法的不断提高，为早期保乳治疗提供了有利条件，也为女性保持乳房外形和美观提供了保障。保乳手术的适应证保乳治疗主要是针对早期乳腺癌采取的有效地治疗方式，为防止术后并发症的发生，应严格进行术前检查、掌握手术适应证：①肿瘤的最大直径≤3cm，且无腋窝淋巴结转移；②患侧乳房有适当体积，且术后能保持外观；③单发肿瘤，瘤体远离乳头或乳晕，距离乳晕边缘＞3cm；④术前钼靶检查未见多发性病灶；⑤病人有强烈的保乳愿望，而且愿意并能够接受术后放疗、化疗、内分泌治疗[6]。早期乳腺癌患者保乳术的禁忌证有：①手术前曾经接受过患侧乳腺或胸壁放疗患者；②妊娠期、哺乳期患者；③患有风湿病、SLE等活动性结缔组织病患者；④多中心性、多病灶性乳腺癌患者；⑤肿瘤经局部广泛切除后组织切片证实切缘阳性，且再次手术后仍不能保证切缘阴性患者。
通过本组乳腺癌患者的手术治疗，术式严格依据适应症、个体化病情选择，可提高临床疗效及患者的生存质量。
【参考文献】
[1]SiegelR,NaishadhamD,JemalA.CancerStatistics，2013[J].CA：ACancerJournalforClinicians，2013，(01)：11-30.
[2]王雷，何俊峰，彭泉等.保留功能神经在乳腺癌根治术中的意义[J].中华内分泌外科杂志，2011，05(6)：400-402.
[3]王利，马素刚，王锡鹏等.保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌手术效果观察[J].山东医药，2011，2：78-79.
[4]唐中华，李允山.现代乳腺甲状腺外科学[M].长沙：湖南科学技术出版社，2011：178.
[5]鲁鸣，刘宏涛，李俊海，等.横梭形和纵梭形切口在乳腺癌改良根治术中应用的对比分析[J].现代肿瘤医学，2010，18（9）：1765-1767.
[6]陈刚，金治宁.43例乳腺癌患者保乳手术联合放射治疗的临床观察[J].上海交通大学学报，2009，29（2）：199-202.