鸡西矿业集团总医院158100
【摘要】目前经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）越来越普遍地应用于肿瘤患者的治疗中，但60%的恶性肿瘤患者并发血栓形成血液高凝状态。集束化护理是指一组护理干预措施，运用经临床证实能提高患者结局的每个元素，它们的共同实施比单独执行更有利于患者。本文将主要论述集束化护理管理集合了具有循证基础的一系列护理和治疗方法，能够对PICC置管患者静脉血栓的发生起到很好的干预效果。
【关键词】集束化护理；PICC置管，静脉血栓；效果
1、理论分析
经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC）是一种成熟的静脉输液技术，其导管尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉。中期至长期的为患者提供静脉输液及化疗用药服务，开辟了一条既方便安全又有效的静脉通路[1]。但经外周置入中心静脉导管在提高患者生活质量的同时，静脉血栓的形成是PICC置管后最危险的并发症[2]，肿瘤患者PICC置管静脉血栓发生率23.3%[3]。
集束化护理既是一种科学的管理方法，也是能够指导临床思维的一种临床策略。集束化护理是标准化的护理质量管理模式，包括病房环境、导管维护材料、护士的手卫生等都要严格执行无菌操作，对导管堵塞和脱落的预防、统一的导管维护标准、导管感染的控制等。因此，运用集束化护理管理在理论上相对于普通护理方法更有优势，在对PICC置管患者的维护中，可以极大地减少PICC留置并发症的发生率，从而延长导管安全留置时间，保证患者治疗的有效进行，提高患者的生活质量。
2、对比实验
2.1实验目的与方法
目的：集束化护理管理能够对PICC置管患者静脉血栓的发生起到很好的干预效果。
方法：将50例PICC置管患者肿瘤病例作为研究对象，随机分为对照组和集束化组各25例，分别采用传统的中心静脉导管管理方法和集束化综合护理管理措施，比较静脉血栓发生的几率。
2.2.对照组采用传统护理方法
对25例PICC置管患者采用传统的中心静脉导管管理方法即功能锻炼和如意金黄散外敷，连续3天。
2.3集束化组采用集束化护理管理措施
2.3.1置管前
对PICC置管患者静脉血栓形成进行风险评估，如肿瘤疾病进展、白细胞低下、血小板增高、出凝血时间缩短、血栓病史等静脉血栓高危险因素高度重视。同时针对性做好干预措施。
Virchow提出的静脉壁损伤，血液高凝状态和血流缓慢是造成静脉血栓形成的主要原因。根据临床观察，冬季由于气温低，血管易收缩，同时机体酶代谢减慢，导致血流缓慢，因此冬季是PICC置管后静脉血栓的高发季节。指导患者注意保暖，避免因血液浓稠发生血栓。
2.3.2置管中
颈内静脉血栓形成与导管异位至颈静脉有关。穿刺置管前饮热银耳汤，有利于静脉血管充盈。
为了预防导管相关性感染、维持导管正常功能，确保PICC导管穿刺点的无菌保护，一定要严格按照标准流程进行护理。尽可能1次穿刺成功，防止导管异位发生。PICC导管头端位置、血管内径、穿刺是否顺利、异位调管次数都与静脉血栓发生有关。有异位调管2～3次穿刺成功者形成血栓，除对症处理外，同步配合低分子肝素钙5000U，每天按时的皮下注射。
2.3.3置管后
2.3.3.1加强患者健康教育并反复强调，提高患者依从性。指导患者日常生活外，可进行手及手腕部的运动，促进穿刺侧上肢的血液循环。长期卧床、偏瘫患者应做被动运动。每天指导患者输液和睡眠时应抬高置管侧肢体，避免压迫，指导患者用温度适宜的热水泡手和脚每天一到两次。对于住院患者，责任护士应定期检查并督促患者功能锻炼。对于缺乏主动运动患者，要协助其被动功能锻炼。
2.3.3.2全程关注PICC置管后静脉血栓高风险人群并及时采取干预措施。每周监测血小板计数变化、国际标准化比值（INR）、同时监控凝血4项，各项指标如不在正常的区间内，则立即采取相关措施。
2.3.3.3及时收集整理PICC血栓资料，病区发现PICC置管患者发生血栓后，应及时上报并填写安全事件上报表，及时请血管外科教授会诊提出处理意见，及时针对血栓患者的病情进行原因分析提出整改措施。PICC专科协助病区处理并动态的观察血栓患者的病情直至患者病情得到好转，避免肺栓塞等严重并发症的发生。
2.3.3.4加强对护理人员理论知识的学习，同时也做好对患者的健康宣教。护理人员要加强对静脉血栓的早期认识，对有患者出现置管上端和颈部不适症状，要及早申请B超检查。对有血栓史、糖尿病、晚期肺癌及完全卧床等患者定期凝血功能、血常规的检查，早期发现能够增加保管溶栓的成功率。在留置PICC导管期间一定要提醒患者注意个人卫生，尤其是穿刺局部的清洁。一定要培养患者自己注意穿刺点周围皮肤变化的能力，如有不适一定要立即检查。
2.4静脉血栓的评价方法
1）患者主观感觉置管侧肢体、肩臂部、腋窝酸胀疼痛；2）臂围较置管时增加，上肢局部出现红、肿等症状。3）彩色多普勒超声检查证实有静脉血栓发生：管腔不能被压瘪，管腔内血流信号充盈缺损，乏氏反应消失或减弱，管腔内实质性回声，挤压远端肢体血流增强消失或减弱，血流频谱失去期相性改变[3]。根据以上的评价标准比较两组静脉血栓发生率。
2.5实验结果：
试验后统计数据显示：对照组25例PICC置管患者中静脉血栓发生率为12%，集束化组25例PICC置管患者中静脉血栓发生率为4%，静脉血栓发生率差异有统计学意义（P<0.01）。
3.结论
通过理论分析和对比实验证明，集束化护理管理作为主动预防措施要比传统的被动措施更有针对性更有效。集束化护理管理值得在临床上推广。
参考文献：
[1]汪晖，徐蓉，李秀云.PICC临床应用安全管理模式的实施[J].护理学杂志，2007，22（11）：52-53.
[2]王莉.肿瘤患者PICC置管后常见并发症的预防及护理进展[J].吉林医学，2010，31（11）：1564-1565.
[3]鲍爱琴，闻曲，成芳，刘为红.全程护理干预预防恶性肿瘤患者PICC所致血栓形成[J].护理学杂志，2011，6（26）：12-13.