陈莉蛟河市人民医院(吉林蛟河132500)
［中图分类号］R767.5［文献标识码］A［文章编号］1810－5734(2010)12-0090-01
急性会厌炎是耳鼻咽喉科常见的危重症之一，起病突然来势凶险，也是可导致严重呼吸困难的上呼吸道急性感染性疾病，过去认为多见于儿童，近年来成人急性会厌炎病例报告增多，现将我科近年来收治成人急性会厌炎124例，及对成人急性会厌炎呼吸困难的判断方法与治疗措施进行探讨，现报告如下：
1临床资料
本组124例患者中，男79例，女45例，年龄17—62岁，平均42.5岁，首发症状到就诊时间，最短为1小时，最长为3天，12小时以内就诊58例。发病诱因：受凉、感冒或劳累后引起的73例，外伤及异物伤9例，酗酒4例，鱼虾及药物过敏者2例，无明显诱因的36例。主要症状：均有咽痛，吞咽困难89例，呼吸困难31例，发音含糊似口中含物12例，喉喘鸣7倒，流延11例，发热88例（体温37.8℃——39℃），咽部充血36例，Ⅱ度呼吸困难58例，Ⅲ度呼吸困难15例，会厌舌面轻度充血水肿9例，中度充血水肿62例，重度充血水肿呈球形隆起53例。会厌充血水肿伴软腭充血水肿11例，合并杓会厌皱襞充血水肿11例。会厌表面形成假膜或脓肿3例，会厌水肿呈球形隆起伴正常软骨标志消失7例。
2治疗方法及结果
本组124例患者中，均用青霉素800万单位/天，或头孢唑啉6克/天，氢化可地松100毫升—200毫升，或地塞米松10毫克—20毫克，每日一次静脉滴注，同时用庆大霉素8万单位，地塞米松5毫克，糜蛋白酶4000单位每日1—2次雾化吸入。
结果：本组124例患者中，气管切开一例，会厌切开3例，1例复发，住院时间1—8天，平均5天，全部治愈出院。
3讨论
3.1国内外有文献报告，成人急性会厌炎发病率有逐年增多趋势，发病突然，因此对病情进展和呼吸困难程度的及时判断是对本病进行有效治疗的关键。急性会厌炎的死亡原因，主要是由于会厌舌面粘膜下结缔组织松驰容易出现水肿，肿胀的会厌向后遮盖了声门，杓状会厌皱襞水肿后，用力吸气时，内翻致使喉入口更加狭小，如滞留的分泌物被吸入狭小的声门裂，可发生喉阻塞，甚至窒息死亡。本病首发症状：咽痛或吞咽痛，初起时常隐匿，常自误诊为“上感”“咽炎”“扁桃体炎”，全身中毒症状轻而不被重视，又因成人胸壁厚，三凹症状不明显，难以判断呼吸困难的程度。我们认为高音调吸气性喉鸣音、言语含糊不清、流涎是喉阻塞的重要体征。喉鸣音的响度与阻塞程度成正比，间、直接喉镜是判断喉阻塞最直观的方法。咽痛和吞咽困难是成人急性会厌首发且最常见的症状，数小时后，病情突然加重，出现咽痛难忍、吞咽困难，甚至滴水难咽，流涎、喘鸣、呼吸困难，一些患者常于夜间熟睡中突然疼痛及呼吸困难来就诊，这种速发型一般不难诊断，但病情进行缓慢、症状轻的患者易误诊。
成人急性会厌炎治疗的重点是应用足量的抗生素，消除喉头水肿，及维持呼吸道通畅，若来诊时呼吸困难严重者，在做好气管切开术的准备下，立即给予吸氧，静脉给予地塞米松10—20毫克，同时给予雾化吸入，一般用药半小时后症状即可改善，之后根据会厌肿胀程度调整激素的用法及用量，并给予足量抗生素。本组病例中除1例经上述治疗后症状无缓解，呼吸困难加重，突发窒息，经紧急气管切开术获救外，其余均经此方法治疗后，会厌水肿消失，呼吸困难得到改善，避免了不必要损伤。但对糖皮质激素的选择上，我们通过前些年应用氢化可地松时，许多患者出现不耐受症状，如烦躁不安、心率加快、面色潮红等，后改用地塞米松，至今未出现上述表现，故而建议选用地塞米松为好。
急性会厌炎分两种临床类型，即渐进型（缓慢型）和速发型（暴发型），速发型在病程早期即可出现呼吸道阻塞，本组9例病情危重者以男性居多，男性8例女性1例，年龄27—52岁，平素身体健康，自症状出现到发生呼吸困难时间为1—12小时，急性呼吸困难主要见于速发型病例，故对病程短、病情重的患者应在做好气管切开准备下，严密监护病情进行治疗。对已有Ⅲ呼吸困难者，经治疗症状无缓解或继续加重时，必须迅速重建气道，以免延误抢救时机。对发生呼吸道阻塞者，以往多主张以插管代替气管切开术，但我们认为会厌重度水肿时，声门视诊不清，暴露较为困难，喉入口狭窄，增加了插管困难，有时反而会引起喉痉挛，或喉损伤等，甚至引起窒息，因此我们认为，插管仅适合会厌肿胀较轻者，故气管切开术相对较安全些，对来不及行气管切开术的病人可先行环甲膜切开术。
3.2另外应引起注意的是：
3.2.1因急性会厌炎极少侵及声带及声门下，故行纤维喉镜检查时，只需对鼻腔、口腔喷少许1%的卡因表面麻醉，纤维喉镜达舌根平面即可窥清病变，避免间接喉镜检查时拉舌引起喉部疼痛，甚至突发窒息，对有明显喉阻塞症状者，宜先行气管切开术后再行检查。
3.2.2本病以药物治疗为主，选用广谱抗生素，头孢菌素类首选，近年来加用甲硝唑联合应用，疗效明显提高，且脓肿并发病例减少。治疗重点放在保持呼吸道通畅，对于会厌肿胀明显或会厌表面形成假膜或脓肿者，宜可行会厌切开，作垂直切口多于术后2—3天内肿胀消失，本组1例自觉症状好转后12小时突然症状加重，考虑本病有复发的可能，因此在未经喉镜检查证实炎症明显好转前，仍应严密观察病情变化，以防不测