郭新阳
（黑龙江省农垦红兴隆管理局中心医院黑龙江双鸭山155811）
【摘要】目的：探讨肝脏钝性伤的CT检查在诊断中应用。方法：选取我院收治的30例经证实的肝脏钝性伤患者，采用CT平扫及增强的征象与临床资料进行分析。结果：30例患者均有外伤史，经CT平扫发现肝实质裂伤21例,发现血肿16例,发现血肿内的活动性出血2例;发现肝静脉的损伤(撕裂)4例；显示肝内门静脉分支周围的“晕环”征12例。结论：恰当的CT检查技术对于显示肝脏钝性伤的细节与全貌十分重要。CT平扫和增强发现新鲜血肿和积血,利于显示活动性出血和肝脏损伤的解剖细节,值得临床推广应用。
【关键词】钝伤；肝脏；撕裂；CT平扫；CT增强
【中图分类号】R816.5【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2018）12-0036-01
肝脏急症的基本诊断原则是以尽可能快的速度、在最短的时间内作出正确诊断。肝外伤可根据病情，决定CT检查，只有在病情允许的情况下，可急诊CT。确诊后尽早手术，止血，清除碎肝，腹腔引流，预防感染[1]。选取我院2015年1月—2017年12月期间收治的肝脏钝性伤患者30例行CT检查资料进行分析。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组收治的选取我院接收的行CT检查的肝脏钝性损伤患者30例，其中男19例，女11例，年龄18～63岁，平均年龄36.5±2.5岁；致伤原因：交通事故伤18例，高处坠落伤11例，钝器击伤右上腹部1例。
1.2方法
1.2.1扫描前准备肝脏急症在行CT检查之前30min内尽量口服或经鼻饲管给予2%～3%泛影葡胺300～600ml，使胃肠腔内尽量充满高密度的造影剂。但对肝脏急症是否一定要口服造影剂，要视具体情况而定，对病情极其严重而不能丝毫耽搁者就不一定非得口服造影剂，应以最快的速度检查。对躁动不安者，必须给患者一定量的镇静剂，或采取快速CT扫描，目前最理想的是螺旋CT扫描。
1.2.2增强及层厚肝脏急症是否需要增强应视病情而定。根据南京军区总医院资料表明，应用中高档CT设备，平扫就能诊断几乎所有类型的肝脏创伤。而对非创伤性肝脏急症应尽量行增强扫描，对肝内胆道急诊如结石则一定要先平扫，根据需要再考虑是否增强。增强造影剂的剂量视病情而定，文献报道2～3ml/s，总量以100ml为佳。实际上在我国静注造影剂的速度很难达到2～3ml/s，一般1.5ml/s，总量70ml左右就能比较满意地显示病变。能否获得满意的增强效果，速度是关键，有条件的单位尽量使用螺旋CT，每层扫描时间要控制在2s以内。扫描层厚一般为10mm连续，对可疑区域或病变较小的区域应用3～5mm层厚，有些病变增强后要延迟扫描；扫描范围尽量宽一些，常规从肺底部至肝下缘。图像的窗宽和窗位一般采用常规的软组织(肝脏密度)窗宽和窗位，但对肝外伤患者一定要加摄骨窗位，以防遗漏肋骨骨折[2]。
2.结果
30例患者肝实质损伤CT征象，肝实质裂伤21例，占70.0%；血肿16例，占53.33%，其中肝实质内血肿9例（30%），肝包膜下血肿7例（23.33%）；活动性出血2例，占6.67%;肝静脉的损伤4例，占13.33%；肝内门静脉分支周围的“晕环”征12例，占40%。
其它合并征象包括，腹腔内积极液或血23例，占76.67%；肾上腺血肿5例，16.67%；胸腔积液14例，占46.67%；右下胸肋骨骨折5例，占16.67%。
3.讨论
肝脏是最大的实质性脏器，质地较脆，常在暴力袭击下致伤，在各种腹部损伤中占15％～20％，伤后可引起失血性休克和胆汁性腹膜炎，病死率为15％～31％。对于闭合性肝脏损伤，CT是目前选择非手术治疗最有价值的诊断方法。
CT很容易显示肝创伤的类型和严重程度，这对指导制定较为合理的治疗方案十分有益。腹腔积血量的多少及其吸收速度的快慢决定着肝脏钝性伤的治疗方法。在CT上如果显示腹腔内有中等以上的血液即腹腔内出血量大于250ml，就要考虑进行手术治疗。也有报道即使出血量大于500ml，也可以成功地进行保守治疗，但必须在短期内密切观察随访。大部分患者CT随访1周，腹腔内积血就明显吸收[3]。如果积血不吸收甚至有增多趋势则说明有活动性出血，需要手术治疗。肝脏本身的修复能力极强，一般不会发生延迟性破裂，只要患者血压稳定，即使有广泛性肝脏钝性伤亦能成功地进行非手术性保守治疗，但少数肝损伤患者的小血肿可在短期内明显扩大甚至引起大量肝包膜下血肿。肝实质内血肿和血管周围出血一般1周后亦逐渐吸收，完全吸收消失需数周甚至数年。肝包膜下血肿通常在4～8周内吸收。肝撕裂伤完全愈合较缓慢，肝实质内低密度影可持续数年。无明显肝破裂的肝内血肿并发症较少，如有绝大部分都出现在外伤后1个月内。假性动脉瘤是肝脏创伤的常见并发症，也是肝脏迟发性出血的最常见原因，常在外伤后几个星期到几个月内发生。其他重要并发症有肝内外脓肿、胆瘘和(或)胆汁瘤、术后腹腔脓肿等。胆汁瘤、肝内外脓肿及腹腔脓肿常需经皮插管引流，偶尔较大的肝包膜下血肿导致肝包膜紧张引起疼痛也需引流治疗。
CT检查安全迅速，能证实多脏器的损伤，且能估计损伤程度及范围，CT扫描检查简便易行，影像直观、可靠，对临床治疗提供指导意义[4]。增强扫描对平扫不易观察的小范围损伤做出检查，根据强化情况判断肝组织血供情况，以减少误诊漏诊的发生。
【参考文献】
[1]姜永生,张小忆,林雁冰.钝伤肝撕裂的CT平扫诊断[J].中国医学影像学杂志,2000,8(4):257-259.
[2]黄勇勋,王凌.钝性脾损伤的CT表现及临床价值[J].实用放射学杂志,2001,17(8):606-607.
[3]徐隽,宋彬,吴苾.肝脏钝性伤的CT表现[J].中国普外基础与临床杂志,2005,12(4):415-418.
[4]初晓东,张迎春,单英丽.肝脏钝性伤的临床特点及CT表现[J].医学信息旬刊,2013,26(8):621-622.