栾翠芳
（江苏泰兴市人民医院225400）
【摘要】本文通过总结宫腔镜腹腔镜联合治疗女性不孕症的术中配合方法及护理要求，探讨提高不孕症双镜联合治疗的手术成功率及受孕率的手术护理，得出结论：充分的术前准备，熟练的手术配合是保证手术顺利进行及提高受孕率的关键。
【关键词】不孕症宫、腹腔镜手术护理
【中图分类号】R472.3【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2014）23-0248-02
近年来，不孕症的发病率呈明显上升趋势，其中输卵管原因引起女性不孕中输卵管阻塞或不全阻塞约占不孕因素的30%[1]。宫、腹腔镜手术是近年来开展日趋成熟的微创手术，它集宫腔镜和腹腔镜的优势，提高了手术的准确性和安全性，因而也减轻了患者的身心痛苦和经济负担。我院自2010年1月份至2013年10月份采用宫腹腔镜联合手术治疗女性不孕32例，手术效果良好，现将手术护理介绍如下。
1临床资料
本组患者32例，2010年10月-2013年10月，年龄25-44岁，原发不孕12例，继发性不孕20例，不孕年限18个月-10年，男方精液常规检查均正常。32例中2例合并子宫纵隔，4例合并子宫息肉。经输卵管粘连松解、输卵管腔内插管通液成功32例，成功率100%。手术顺利，无1例发生术中出血、子宫穿孔、术后感染等并发症。
2手术护理
2.1术前准备
2.1.1术前访视术前1d下午到病房访视患者，向病人作自我介绍，通过亲切、耐心的交谈，缓解患者的心理压力，另外要询问患者本次月经情况，宫腔镜手术一般在月经干净后3-7天内进行，查阅病历并详细了解各项检查及皮肤、胃肠道、阴道准备。
2.1.2用物准备
根据手术需要必须安排较大的手术间，备好仪器设备及各种腔镜器械。
2.2术中护理
2.2.1巡回护士配合
2.2.1.1患者护理患者入室后进行手术安全核查后逐项填写签字，调节适宜的温、湿度，于患者上肢建立静脉通道，上肢分别放于身体两侧并予束缚，以防肢体外展造成臂丛神经损伤且有利手术者操作方便更换手术位置，取头低臀高截石位，双下肢尽量放低，以不影响术中操作为宜。勾健等[2]对全麻患者体位安置的时机提出探讨，认为在全麻前安置截石位可以在不影响手术医生对体位效果满意度的前提下更大限度地保证患者的舒适和安全，降低因体位安置不当给患者带来的风险。托腿架放置合理高度，固定牢靠，注意腘窝及双腿舒适，双下肢套上棉套，两大腿外展60-90°，摆放不当易导致腓总神经损伤、骶神经后支损伤、下肢深静脉血栓、腓肠肌骨筋膜室综合症等并发症[3]。术中定时检查体位的安全可靠性，观察下肢末稍循环及皮温。
2.2.1.2术中保温腔镜手术中低体温的发生率较高，与多种因素有关，应针对相关因素进行护理干预[4]。调节室温22-25℃，相对湿度40-60%，患者使用保温毯进行皮肤加温，术前、术中各项操作注意及时遮盖保暖，减少暴露面积同时注意保护患者隐私。另外进入体内的液体包括静脉输入液、腹腔冲洗液、膨宫液均放于37℃温箱中加热后使用。
2.2.1.3手术人员管理巡回护士提醒手术人员严格遵守无菌操作，避免因多次人员站位及仪器设备位置的改变而污染无菌区，或影响手术视野，手术过程中注意气腹管、光缆线、膨宫管道的无菌及避免连接部位松脱。
2.2.1.4仪器设备使用调节参数，正确连接各导线及膨宫管道，调节气腹压力不超过15mmHg，为防止影响患者心肺功能，开始时设定CO2流量为1-2L/min，气腹压力缓慢上升至预定压力后，调高流量6-8L/min。膨宫压力设定为50-190mmHg，流量为200ml/min[5]，以免压力过高引发输卵管破裂及子宫出血、穿孔等。
2.2.2器械护士配合
2.2.2.1腹腔镜的术中配合建立气腹，脐孔切口穿刺10mmTrocar置入30°腹腔镜镜头，腹腔镜监视下分别于左右下腹与脐之间无血管区穿刺5mm及10mmTrocar各1个，置入分离钳及大勺钳，进行粘连和束带的分解、游离，输卵管及卵巢的成形、盆腔粘连的松解等。检查无出血后腹腔温盐水冲洗，准备宫腔镜手术。
2.2.2.2宫腔镜的术中配合洗手护士另备器械台，配合手术医师消毒阴道，从5#阴道扩张器开始依序使用至10#扩张器，置入宫腔镜探查镜头。巡回护士排空气泡后将膨宫管道正确安装于膨宫机器上，严格按设定压力及流量操作，保证膨宫液灌注和排出顺畅，术中严密监测生命体征，及时补充灌注液，避免发生空气栓塞。通过宫腔镜了解宫内病变，如为子宫纵隔则递宫腔剪；如为子宫息肉则更换电切镜头，行宫腔息肉电切术；如为子宫粘膜病变则进行诊刮加输卵管通液，腹腔镜监视下输卵管通畅情况以明确诊断及治疗。
2.2.2.3术中无菌操作术中分区放置腹腔镜器械和宫腔镜器械，分别使用2个器械台，宫腔镜手术结束进行腹腔镜手术时需更换手术衣及手套，宫腔镜器械不可接触腹壁切口。
3体会
3.1设备的使用及管理是保障手术顺利进行的关键手术室护士应熟练掌握腔镜仪器设备的操作常规及器械的维护和保养、消毒灭菌规范，能常规处理仪器使用过程中出现的各种意外情况，密切观察手术进程，合理布置，以保障手术的顺利进行。巡回护士需要全面掌握并熟悉腹腔镜、宫腔镜仪器设备的使用方法及技能，检查各主机运转，线路接触等设备情况，准确调节各仪器设备手术所需参数，一旦发生报警及时分析处理问题，器械护士必须熟悉手术步骤，从而做到主动配合、迅速无误地传递手术器械，器械传递时，洗手护士先将腔镜器械头部放入Trocar后再将手柄放于术者手上，这样可保证术者视线一直不离开显示屏，不会因器械的更替而分心。
3.2注意手术体位的摆放及时遮盖不必要的暴露，做好保暖，注意保护患者隐私。电刀极板粘贴于肌肉丰满处，防止电灼伤。
3.3正确调节宫腔压力、注量及腹腔压力和流量各参数，气腹开始时应调低流量1-2L-min至设定值时再提高CO2流量，防止血压骤升影响心肺功能。气腹压力设定为12-14mmHg，超过15mmHg，压力过高，可刺激腹膜牵张感受器，兴奋迷走神经，导致心律不齐，血压下降，心搏骤停。膨宫压力不超过190mmHg，压力过高引起子宫出血、穿孔及输卵管破裂，流量过大以及手术时间超过30分钟应防止水中毒，静脉空气栓塞是宫腔镜手术中常见的严重并发症，致死率高达70%。因此术前要排空膨宫管道及镜鞘内的气体，术中及时更换膨宫液，尽量少取头低位，以免造成宫腔内血管压力低于外界压力。
3.4保证手术器械及操作过程的无菌是提高受孕率的关键，避免腹腔及输卵管感染才能提高受孕率。
4总结
本组手术具有创伤小、出血少、恢复快等优点，更重要的是一次麻醉、一次手术既能解决盆腔脏器问题又能解决宫腔内病变，既减轻患者身心痛苦又能减少医疗费用，避免资源的浪费，充分体现了微创手术的优越性。手术室护理人员高质量的手术配合可提高手术成功率及受孕率。
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].6版.北京：人民卫生出版社,2000:381.
[2]勾健，吴慧颖.手术截石位两种安置时机的比较[J].中华护理杂志，2006，41（2）：165.
[3]李颖、勒建贲，截石位人工腰椎间盘置接术护理配合[J].中华护理杂志，2006，41（12）：1145.
[4]普鹰，龚锦，岑刚，等.腹腔镜胃肠术中低体温的危险因素分析[J].护理研究，2011，25（11）:2871-2872.
[5]曲华，宋振兰.手术室护士手册[M].北京：人民卫生出版社，2011：110.