杨世兵胡杰伟（四川遂宁市中心医院胸心外科四川遂宁629000)
【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2011）13-0023-01
2005年我科收治二例胸壁血管瘤患者，一例误诊，一例术前诊断不明确。现就这二例患者术前症状、诊治情况作一总结，报道如下：
例1：女，50岁，因右侧胸壁反复肿胀伴疼痛1月，突发加重3天余入院。入院前8天（4月4日）行胸壁彩超检查示右乳外上向限肌层查见3.1×1.3cm的弱回声团块，边界清楚，形态规则，团块内可见血流信号。查体示右前上胸部肿胀明显，轻度压痛不适，心肺无异常体征。入院后行相关检查示血沉为8mm/h，结核抗体（—），血常规检查示WBC7.7×109/L，中性粒细胞48%，凝血功能正常。2005年4月14日胸部CT示右侧胸壁肌层查见4.1×3.0×3.0cm的病灶，CT值为53Hu，其内可见结节状高密度影，CT值为199Hu，壁胸膜呈梭形略向胸腔内隆起。入院考虑诊断：右胸壁脓肿？右胸壁结核？行对症治疗，治疗三天后肿胀明显消减，七天后复查CT示该处病灶为4.0×2.0×3.0cm，CT值为23Hu，考虑胸壁血管瘤的可能。行了全麻插管下右胸壁病灶切除术，术中见右侧胸壁在第3、4肋间腋前线处有一约3×3×5cm范围的肌肉组织中散布窦穴样病变，呈蜂窝状，累及胸小肌、前锯肌及肋间肌。窦穴的表面覆盖着一层白色的菲薄的膜状物，膜易破裂及溢出鲜红色血液。此处肌层间及壁胸膜外散布暗红色陈旧性凝血块，约30g，肋骨及壁胸膜未见异常。术中清除凝血块，并超出病变组织2cm，切除病变的肌肉组织。术后病检示：肌间脉管瘤。术后患者顺利康复，随访至今未复发。
例2：男，26岁，因发现右侧胸壁包块并逐渐长大1月，于2005年11月22日入院。初发病时包块约蚕豆大小，渐至鸽蛋大小。患者无潮热盗汗、无胸痛、咳嗽等其他不适。体检示右侧胸壁第三肋间腋前线处见一约直径2.5cm的包块，局部皮肤不红；轻度压痛，质中，边界清，不活动，无波动感。入院前一天于我院行彩超检查示右胸壁肌层见不均质低回声团块，大小约6.8×2.3cm，边界不清，形态不规则，部分达壁胸膜，内见短棒状血流信号，呈动脉血流频谱。入院当天胸部CT示右前胸壁边界不清软组织块影，CT值36Hu，病变处壁胸膜呈梭形略向胸腔隆起，双肺无异常。血常规检查示WBC4.2×109/L，中性粒细胞0.6，凝血功能正常。因这一病例症状及胸部CT胸壁彩超检查表现和上一例患者较相似，因此考虑诊断右胸壁血管瘤可能性大。入院后积极术前准备，于11月26日在全麻插管下行了右胸壁病变切除术。术中见右侧胸壁在第3、4肋间腋前线处肌层有一约4×3×5cm范围的肌肉组织散布窦穴病变，呈蜂窝状。累及前锯肌及肋间肌，窦穴的表面覆盖着一层白色的菲薄的膜状物，易破裂及溢出鲜红色血液。前锯肌和肋间肌之间有一直径约2.5cm的球形凝血块及壁胸膜外有少量凝血块，肋骨及壁胸膜未见异常。术中清除凝血块并超出病变2cm切除病变的肌肉组织。术后病检示蔓状血管瘤。术后患者顺利康复，随访至今未复发。
讨论：
此二例病例均是右侧胸壁的肌肉组织内血管异常，症状进展较快，考虑其原因为病变区异常血管窦的薄膜破裂出血所致。因肌间隙较疏松，病变区血管窦的膜破裂后出血量较多，故胸壁肿胀发生快且范围宽。又因肌间隙与异常血管窦相通，溢出于肌间隙的大量血液又可回流入血管，故肿胀又可在较短时间内缩小，而已凝固成的血块则因不易吸收，而在此后的多次胸部CT复查中所示胸壁病灶无明显变化。此表现在第一例患者中较突出。第二例则是病变区逐渐出血形成一较大的球形凝血块。因这二例病变均累及肋间肌，因而有部分血液积于壁层胸膜外并凝为血块，所以CT显示壁胸膜呈梭形向胸腔内突起。由于术中见病变仅累及骨骼肌，无明显增生成团的血管，因此予超出病变区切除受累的肌肉组织即可。术后患者顺利康复，随访至今未复发，治疗效果较好。此二例病例也为以后对类似病例的诊断和治疗提供了经验。
软组织血管瘤起源于骨骼肌(肌内血管瘤)相对比较罕见，在所有已报道的血管瘤中仅占0.7％。出现在胸壁上的血管瘤则更少见[1]。在所查文献资料中有数例胸壁海绵状血管瘤的报道,描述海绵状血管瘤（静脉畸形）主要由成团的相互沟通的血管构成，具有广泛浸润性，常累及肌肉及骨骼组织[2]，常不规则地延伸到肋间及胸内等深部组织。而蔓状血管瘤是一种高血流量先天性动静脉畸形，是与正常组织并存的、由大小动静脉瘘构成的闭合性血管团块。占血管瘤发病的1.5%，好发于头、面、颈部及四肢[3]。而该二例患者病变区均未见有明显的成团迂曲的血管生长，其病变应不属于蔓状血管瘤,也与绵状血管瘤有较明显的区别，相关文献也未查到类似胸壁血管异常的介绍和报道，因此对于此二例胸壁脉管异常到底属于哪一种类型尚不明了，是否就命名为肌间脉管瘤呢？尚有待进一步研究。
参考文献
[1]李向荣译，Casereport：HemangiomaoftheChestWall病例报告：胸壁血管瘤[J].广西医学，2005,27:1107.
[2]石美鑫.实用外科学[M].北京：人民卫生出版社，1992：1283.
[3]陈江萍,宋建星,刘军,等.臀部巨大蔓状血管瘤成功治愈一例报告[J].第二军医大学学报，2007，2:232.