吴秀梅（大庆油田总医院集团脑血管医院丰收社区卫生服务站163153）
【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）40-0206-02
【摘要】目的讨论肺炎球菌肺炎的诊断。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并鉴别。结论根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，易做出初步诊断。年老体衰，继发与其他疾病，或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型，需认真加以鉴别。病原菌检测是确诊本病的主要依据。
【关键词】肺炎球菌肺炎诊断
[病理和病理生理]
肺炎球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死或形成空洞。其致病力同于有高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞与红细胞渗出，含菌的渗出液经Cohn孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶，因病变开始于肺的外周，故叶间分界清楚，易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。病理改变有充血期、红色肝变期、灰色肝变期及消散期。肺组织充血水肿，肺泡内浆液渗出及红、白细胞浸润，吞噬细菌，继而纤维蛋白渗出物溶解、吸收、肺泡重新充气。在肝变期病理阶段实际上并无确切分界，经早期应用抗生素的治疗，此种典型的病理分期已很少见。病变消散后肺组织结构多无损坏、不留纤维瘢痕。极个别患者肺泡内纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，所谓机化性肺炎。老人及婴幼儿感染可沿支气管分布(支气管肺炎)。若未及时使用抗生素，5％～10％的患者可并发脓胸。
[临床表现]
1常见表现
1.1症状和体征病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染史，大多有数日上呼吸道感染的前驱症状。起病多急骤、高热、寒战、体温通常在数小时内升至39～40℃，高峰在下午或傍晚，或呈稽留热，脉率随之增速。患者感全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放射到肩部或腹部，咳嗽或深呼吸时加剧。痰少，可带血或呈铁锈色，胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻，被误诊为急腹症。患者呈急性热病容，面颊绯红，鼻翼扇动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周有单纯疱疹；病变广泛时可出现发绀；有败血症者，可出现皮肤、黏膜出血点、巩膜黄染；累及脑膜时，可有颈抵抗及出现运动幅度减小，轻度叩浊，呼吸音减低及胸膜摩擦音。肺实变时有叩诊呈浊音、触觉语颤增强及支气管呼吸音等典型体征。消散期可闻及湿啰音，重症患者有肠充气，上腹部压痛多与炎症累及膈胸膜有关。本病自然病程大致1～2周。发病5～10天，体温可自行骤降或逐渐消退；使用有效的抗菌药物后可使体温在1～3天内恢复正常。患者的其他症状与体征亦随之逐渐消失。
1.2并发症肺炎球菌肺炎的并发症近年来已很少见。严重败血症或毒血症患者，易发生感染性休克，尤其是老年人。表现为血压降低，四肢厥冷，多汗，发绀，心动过速，心律失常等，而高热，胸痛，咳嗽等症状并不突出。并发胸膜炎时多为浆液纤维蛋白性渗出液，外观颜色黄且混浊，胸水化验检查白细胞总数升高，分类中性粒细胞升高，偶可发生脓胸，通过原发病的治疗胸膜炎可以吸收好转。
1.3实验室检查血白细胞计数10×109～20×109/L中性粒细胞多在80％以上，并有核左移，或细胞内可见中毒颗粒，年老体弱，酗酒，免疫功能低下者的白细胞计数可不增高，但中性粒细胞的百分比仍高。痰直接涂片作革兰染色及荚膜染色镜检，如发现典型的革兰染色阳性，带荚膜的双球菌，即可初步做出病原诊断。痰培养24～48小时可以确定病原体。聚合酶链反应(PCR)检测及荧光标记抗体检测可提高病原学诊断率。痰标本送检应注意器皿洁净无菌，用药之前收集，避免污染，取深部咳出的脓性或铁锈色痰，尽可能在漱口后取痰送检。
1.4X线检查早期仅见肺纹理增粗或受累的肺段，肺叶稍模糊。因肺泡内充满炎性渗出物，在实变阴影中可见支气管气道征。肋膈角可有少量胸腔积液征。在肺炎消散期，X线显示炎性浸润逐渐吸收，可有片状区域吸收较快，呈现“假空洞”征，多数病例在起病3～4周后才完全消散。老年患者病灶消散较慢，亦可能为机化性肺炎。
2非典型表现
临床表现肺炎球菌性肺炎还可以引起呼吸系统外的其他系统的并发症。15％～20％的患者因细菌淋巴管、胸导管进入血循环，可引起脑膜炎、心包炎、心内膜炎、关节炎、中耳炎等肺外感染。最常见的肺外并发症是神经系统病变，临床表现为精神神经症状，出现神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。累及脑膜时有颈抵抗及出现病理性反射。脑脊液改变为少量的中性粒细胞升高，蛋白质含量轻度升高，糖含量稍降低。通过积极治疗大部分可以恢复。如果纵隔面胸膜受累，可以引起上腹痛，或者疼痛向锁骨上窝或肩部反射。某些人群(老年人或体质衰弱病人)临床表现不甚典型，由于发热，右上腹痛，血胆红素和转氨酶升高出现黄疸，易将本病误诊为急性胆囊炎。
[诊断和鉴别诊断]
1诊断根据典型症状与体征，结合胸部X线检查，易做出初步诊断。年老体衰，继发与其他疾病，或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型，需认真加以鉴别。病原菌检测是确诊本病的主要依据。
2鉴别诊断
2.1干酪样肺炎急性结核性肺炎的临床表现与肺炎球菌肺炎相似，X线亦有肺实变，但前者常呈低热乏力，痰中易找到结核菌，X线显示病变多在肺尖或锁骨上下，密度不均，消散缓慢，且可呈现空洞或肺内播散。肺炎球菌肺炎经青霉素治疗3～5天后，体温迅速下降，随症状改善，肺内炎症亦较快吸收。
2.2其他病原体所致的肺炎金黄色葡萄球菌或肺炎克雷白杆菌肺炎的临床症状均较严重，革兰阴性杆菌肺炎常为院内获得性感染，多见于体弱，慢性心肺疾病或免疫缺陷患者，痰或血的细菌阳性培养是诊断的主要依据。病毒或支原体肺炎的病情通常较轻，血白细胞计数常无明显增加。临床病程，痰病原体分离或血液免疫学试验等劝；有助于鉴别。
2.3急性肺脓肿早期临床表现与肺炎球菌肺炎相似。但随病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特征。致病菌多为金色葡萄球菌，肺炎克雷白杆菌或其他革兰阴性杆菌，厌氧菌。X线显示脓腔及液平面，鉴别不难。
2.4肺癌少数周围型肺癌的X线影像与肺炎相似，但通常无显著急性感染中毒症状，血白细胞内计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后炎症消退，肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，肺不张。若经有效抗生素治疗后肺部炎症迟迟不消散，或暂时消散后又复出现者，尤其是年龄较大的患者，应密切随访，必要时进一步作CT、MRI、纤维支气管镜检查，痰脱落细胞等，以免贻误诊断。
2.5其他肺炎伴剧烈胸痛时，应与渗出性胸膜炎、肺梗死鉴别。相关的体征及X线影像有助鉴别。肺梗死常有静脉血栓形成的基础，咯血较多见，很少出现口角疱疹。下叶肺炎可能出现腹部症状，应通过X线、B超等与急性胆囊炎、膈下脓肿、阑尾炎等进行鉴别。
参考文献
[1]张秀珍,胡云建,赵敏,倪语星,许淑珍,黄心宏.2001～2003年社区呼吸道感染病原菌耐药动态[J].中华医院感染学杂志,2004年07期.
[2]鲜墨,吴忠道.肺炎链球菌感染的流行病学及毒力因子研究进展[J].热带医学杂志,2006年06期.