戴吉葛志军陆俊杰(宜兴市人民医院重症医学科214200)
【摘要】目的比较多巴胺、去甲肾上腺素、多巴酚丁胺3种受体激动剂对感染性休克患者血流动力学影响。方法72例感染性休克患者随机分为3组，在相同治疗原则下，给予的血管活性药分别多巴胺（DA组）、去甲肾上腺素（NE组）、去甲肾上腺素+多巴酚丁胺（NE+DT组），采用PICCO对血流动力学指标进行监测，比较血管活性药物使用前及使用6小时后各项监测指标的变化。结果血管活性药物使用6小时后，3组患者心率（HR）、平均动脉压（MAP）、心指数（CI）、体循环阻力指数（SVRI）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）、心功能指数（CFI）、血乳酸浓度较之使用前明显改善（P＜0.05），其中MAP、SVRI、GEDVI、CFI各组间差异无统计学意义（P＞0.05）；NE组与NE+DT组中HR、SvO2及血乳酸浓度的改善情况好于DA组；NE+DT组CI改善情况优于其他两组，且血乳酸浓度改善优于NE组（P＜0.05）。结论3种血管活性药均能改善感染性休克患者的血流动力学指标，但去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺可作为改善组织氧代谢的更好选择。
【关键词】受体激动剂血管活性药感染性休克血流动力学
感染性休克（septicshock）是一类因病原微生物感染并释放毒素引起机体微循环障碍的临床综合征。疾病早期以高心输出量和低外周血管阻力并导致组织灌注不足为特征，被称为高动力型血流动力学状态[1]。若不能在早期逆转休克，可因组织缺氧、代谢紊乱、细胞损害致多器官功能障碍（multipieorgandysfunctionsyndrome，MODS）[2]，甚至死亡。对血流动力学指标进行检测并分析改变，对病情发展或改善的评估有重要临床意义。早期治疗除积极行充分液体复苏外，还应视患者病情给予不同受体激动剂的血管活性药维持适当的动脉血压和氧输送，以保证内脏灌注和组织氧代谢[3]。本文旨在研究多巴胺（DA）、去甲肾上腺素（NE）及多巴酚丁胺（dobutamine，DT）对感染性休克早期患者血流动力学的影响，现将相关情况报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选择2010年8月至2012年2月我院入住ICU的感染性休克患者72例为研究对象，男43例，女29例；年龄24-71岁，平均（43.6±9.2）岁。入选患者均符合2001年美国胸科意识协会/危重病医学会（ACCP/SCCM）关于高动力型感染性休克的诊断标准[4]，并排除发生感染性前已合并有慢性心、肝、肾功能不全、房间隔或室间隔缺损致心内分流、严重心脏瓣膜反流、严重肺动脉高压者，年龄＞80岁或＜18岁者，有中心静脉和股静脉置管禁忌，6h内使用过利尿剂或接受过主动脉内球囊反搏治疗者，操作未得到患者或家属同意。其中消化道穿孔、急性胰腺炎、化脓性胆管炎等腹腔感染27例，肺部感染25例，导管相关性感染15例，大面积软组织感染5例，急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）得分均＞12分。此72例入选患者被随机分为3组，每组24例，各组间患者年龄、性别构成、感染性休克原因、急性生理学与慢性健康状况评分（APACHEⅡ）等比较无显著性差异（P＜0.05），不同组资料见具有可比性。
1.2治疗方法所有患者在相同治疗方案下，充分液体复苏联合广谱抗生素控制感染，使用微泵经中心静脉泵入不同受体激动剂的血管活性药物。DA组：以2μg/(kg?min)为起始量；NE组：以0.2μg/(kg?min)为起始量；NE+DT组：以0.2μg/(kg?min)+2.5μg/(kg?min)为起始量，根据血压变化及检测结果调节使用剂量，维持平均动脉压（MAP）在70mmHg-80mmHg。
1.3监测指标经股动脉放置动脉导管，采用经肺热稀释法行脉波指示剂连续心排血量监测（pulseindicatorcontinuouscardiacoutput，PICCO），于用药前后各时间点连续监测血流动力学指标，包括心率（HR）、平均动脉压（MAP）、心指数（CI）、体循环阻力指数（SVRI）、混合静脉血氧饱和度（SvO2）、血管外肺水指数（GEDI）、心功能指数（CFI）、血乳酸浓度。
1.4统计学分析应用SPSS17.0统计分析软件，计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，三组间比较采用单因素方差分析（one-WayANOVA），具有统计学意义两两比较采用Dunnett-t检验，组内治疗前后比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2结果
分别记录3组治疗前0h、治疗后6h各项监测指标值并进行比较。治疗0h时，3组患者各项指标差异无统计学意义（P＞0.05），ELWI处于正常范围。治疗6h后，ELWI无明显变化（P＞0.05），3组各项指标较之0h明显改善（P＜0.05），其中MAP、SVRI、GEDVI、CFI各组间差异无统计学意义（P＞0.05）；DA组HR及血乳酸值高于、SvO2值低于其他两组，且NE组血乳酸值高于NE+DT组（P＜0.05）；NE+DT组CI值高于其他两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表13组患者不同时间点监测各项指标情况(x-±s)
注：1P＜0.05vs0h，2P＜0.05vsDA组，3P＜0.05vsNE组
3讨论
感染性休克是目前重症医学的治疗难点，病死率随病情严重程度而增高[5]，是机体的一种失控性炎症反应[6]，以高心输出量和低外周血管阻力致组织灌注不足为特征，被称为高动力型血流动力学状态。
血流动力学的监测与分析并根据监测指标给予治疗指导在临床处理中有重要作用。PICCO是一种简便、微创、高效比、利用经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析技术对重症患者主要血流动力学参数进行检测的工具，具有创伤小、初始设置时间短、动态连续测量、无需胸部X线、效费比较之连续动脉导管低、参数更明确、床旁定量测量肺水肿等优点，通过对心输出量、容量、外周血管阻力等指标连续的监测，从而指导用药和控制补液速度及补液[7]。
临床实践总结发现，单纯通过液体复苏来纠正组织器官异常较困难，加用合适的血管活性药物可迅速提高患者血压，改善组织器官灌注，纠正缺氧状态，防止多器官功能障碍综合征发生[8]。多巴胺、去甲肾上腺素及多巴酚丁胺为α、β受体激动剂，可作为血管活性药广泛用于感染性休克的治疗。多巴胺是去甲肾上腺素的前体，是一种剂量依赖性的血管活性药物，小剂量通过兴奋多巴胺受体选择性扩张肾脏血管，中等剂量通过兴奋β1-受体增加心输出量，大剂量通过兴奋α1-受体收缩血管，但可因患者不同对多巴胺的反应也不同。去甲肾上腺素对α1-受体有强大激动作用，产生强大的缩血管作用。多巴酚丁胺选择性激动β1-受体，增强心肌收缩力增加心输出量。
本研究通过PICCO监测血流动力学指标，应用多巴胺、去甲肾上腺素及去甲肾上腺素+多巴酚丁胺3种血管活性药治疗方案，结果提示：经补液、血管活性药等治疗6h后的患者，血流动力学指标得到明显的改善，DA组HR高于其他两组，这可能与α受体激动作用有关，随着药物剂量的增大，这种作用会越来越明显而致心搏量下降。NE+DT组CI及乳酸值分别较其他两组更高和更低，这可能去甲肾上腺素广泛收缩血管，减少分流，缺血缺氧的内脏情况改善，乳酸产生减少代谢增强，使乳酸浓度下降；多巴酚丁胺兴奋β1-受体，改善了心功能而不明显增加组织耗氧，也减少乳酸产生。
综上所述，去甲肾上腺素联合多巴酚丁胺使用综合了两者治疗优点，又避免了多巴酚因剂量不同、患者体质不同难以控制，是治疗感染性休克的理想选择。
参考文献
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