杨文增王军崔振宇张伟郭景阳（河北大学附属医院泌尿外科河北保定071000）
【中图分类号】R692.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)29-0050-03
【摘要】目的探讨复杂感染性肾结石常见原因和菌种分布，及微创经皮肾镜取石术的治疗效果。方法对33例复杂感染性肾结石患者均行MPCNL治疗。结果33例复杂感染性肾结石中，术中采集肾结石碎片及粉末进行细菌培养阳性，其中大肠杆菌16例，表皮葡萄球菌14例，奇异变形杆菌3例，部分既往有持续或反复尿路感染的病史。33例均行MPCNL治疗，术后结石完全清除率87.88%(29/33)，无意义结石残留率12.12%(4/33)，术后肾功能有不同程度恢复，无一例出现大出血和全身炎性反应综合征。结论复杂感染性肾结石只要做好充分的围手术期准备，提高手术技巧，重视并发症的预防，MPCNL治疗高龄复杂感染性肾结石是一种并发症更少、对肾的创伤更小、恢复更快、结石取净率更高、安全、可靠的治疗方法。
【关键词】感染性结石微创经皮肾镜取石术细菌培养
复杂感染性肾结石，近年来有逐渐增高的趋势，产生的原因众多，感染性结石的发病率一般9.5%，近年国内文献报告为22.6%[1]。临床处理也比较棘手，现就我院诊治复杂感染性肾结石33例报道如下。
1．资料与方法
1.1一般资料回顾性分析2009年1月至2010年3月就诊的复杂感染性肾结石患者共33例，患者年龄33-78岁，平均年龄62岁。其中男10例，女23例；左侧12例，右侧11例，双侧6例，孤立肾4例，结石大小(按结石最大直径计算)1.79-8.86cm，中位数4.16cm。
1.2复杂感染性肾结石入选标准⑴肾鹿角形结石；⑵肾多发性结石，数目3个以上，且其中单个结石最大径>2.0cm；⑶肾结石并肾脏解剖异常如马蹄肾等；⑷肾结石并肾脏功能异常如肾功能不全、独肾、移植肾等[2,3]。符合以上条件之一即可入选。
1.3检查方法术前中段尿培养于停用抗生素3d后取入院后次日早晨第1次尿液，以无菌生理盐水清洗外阴，接取中段晨尿于无菌试管内，标本密封后立即送检。所有患者均于术中取肾盂尿细菌培养。术中取结石，将结石放入血液增菌液中20min后作消毒前细菌培养。然后取出结石，75%酒精浸泡30mi消毒后，在无菌条件下研结石粉末和0.9%Nacl混合液分别置入血液增菌液和厌氧增菌液中作消毒后普通培养和厌氧培养。把以上增菌液分别置于35℃卵孵箱和厌氧箱，8d后观察，把有菌生长标本移种平板，用无菌技术取瓶内液体接种固体培养基。需氧培养瓶接种羊血琼脂平板，巧克力血脂平板，前者做普通需氧培养，后者放入5%CO2环境35℃孵育24小时；厌氧培养瓶接种厌氧血脂平板，前者厌氧35℃，48小时厌氧培养，后者做普通需氧培养。培养细菌涂片，革兰染色，分离和鉴定菌落。所有标本均行细菌培养加药敏试验。药敏试验按WHO推荐的KB纸片扩散法进行，判断标准参照美国临床实验室标准委员会（NCCLS）2001年所制定的标准执行[4]。
1.4治疗方法入室建立输液通道，持续输注平衡液，术中给半量抗生素，均行连续硬脊膜外麻醉，术中面罩给氧，常规监测血压、心电图、血氧饱和度。取截石位，通过输尿管镜或膀胱镜直视下，常规逆行患侧输尿管放置F5输尿管导管，留置导尿管，将输尿管与导尿管妥善固定后，采用俯卧位患侧垫高，常规消毒铺巾，经B超引导下定位，在11肋间或12肋下、肩胛下角线至腋后线范围，用16G穿刺针进行穿刺，穿刺成功见尿液溢出后，退出穿刺针，引入金属导丝，置入曲头或直头，退出针鞘，按顺序沿导丝从F6-F16隔号逐步扩张通道，推入镜鞘，插入镜芯观察肾盂、肾盏。灌注泵持续灌洗生理盐水，流量260-400ml/min，压力＜30cmH2O，输尿管镜下将肾内结石用气压弹道碎石器或钬激光击碎并冲取出，或超声碎石吸出，嵌于盏壁的结石及菌斑可钳出，并用生理盐水将各小盏内菌斑及菌丝冲出，如单通道取石不理想，则根据残石位置作第二或第三通道取石。一期不能完全取净结石，或身体难以耐受较长手术时间者，于一周后再行二期取石。拔出输尿管导管，术后常规放置F16肾造瘘管，选用中段尿培养敏感的抗生素经肾造瘘管或输尿管外支架管灌洗肾脏。3例患者因术前血糖水平>10.8mmol/L，4例术前高热，2例合并急性肾功能不全而先作经皮肾微造瘘引流，待血糖水平稳定于8.3mmol/L以下、热退、肾功能好转后再行二期取石术。
2．结果
2.1感染性结石发生率及原因感染结石约占尿路结石的15-20%，发病高峰年龄在60岁以上，女性多于男性，33例复杂感染性肾结石患者，术前行中段尿培养，术中行肾盂尿和肾结石碎片及粉末进行细菌培养阳性者，其中大肠杆菌16例，表皮葡萄球菌15例，奇异变形杆菌2例。原因1）既往有反复尿路感染的病史，因为感染可引起结石形成，2）部分有输尿管返流、排尿功能障碍、神经源性膀胱等，3）尿流改变和长期留置尿管是结石形成的易感因素，4）先天性尿路畸形或尿路梗阻，或代谢障碍。检查方法:1）尿培养在感染结石的诊断中非常重要，可明确细菌感染的类型，和药物敏感性。2）放性检查有助于发现尿路解剖异常。
2.2MPCNL治疗效果33例患者行单通道26例，双通道6例，三通道1例，术后结石完全清除率28例，无意义结石残留率5例，有6例行二期取石，其中4例是先行肾造瘘引流后二期取石。本组6例急、慢性肾功能不全者术后30d-40d肾功能均有不同恢复，33例无一例出现术中及术后大出血或感染性休克。
3．讨论
感染结石是指持续或反复尿路感染引起的结石，通常指分为尿素细菌感染而形成的磷酸镁铵和磷酸钙结石[5]。表面毛糙、松质及透X线的感染性结石几乎是光滑、硬质和不透X线结石的1倍。结石愈大，阳性率愈高。粗糙、质松易碎结石的形成原因之一是分解尿素的细菌产生氨，使尿呈碱性，磷酸盐沉淀，从而导致结石形成和增大；同样，碱性尿又可促使尿酸铵析出，而尿酸铵则是透X线结石中的主要成分之一[6]。因此，上述类型结石更易形成感染。高龄复杂感染性肾结石是泌尿外科临床上常见的难于处理的重要疾病之一，多以鹿角形结石为主。部分病人需长期放置内支架管，肾造瘘管，以及尿路梗阻等因素使尿路局部抵抗力下降，引起反复感染。二是部分病人合并有肾功能不全、糖尿病等结石并发症或其它基础疾病使机体抗感染减弱。高龄复杂感染性肾结石治疗关键是早发现、早诊断、早治疗。一般早期发现后，经恰当治疗，多可取得良好效果。但高龄复杂感染性肾结石因其临床症状、体征和尿常规检查与普通细菌感染相比无特异性，在临床上经常出现漏诊、误诊，部分病例因术后反复出现不明原因的高热，行血、尿培养，超声诊断或放射性诊断后才发现是细菌感染。高龄复杂感染肾结石发生率较高，因此对高龄复杂感染性肾结石病人术前应常规行细菌培养和药物敏感试验，以期尽早获得诊断，减少漏诊，提高临床治疗效果，避免发生全身炎性反应综合征。高龄复杂感染性肾结石患者病程迁延，多有反复手术治疗史，传统开放手术难度高，风险大，结石残留率高，术后肾功能恢复差，细菌感染极易复发，甚至出现全身炎性反应综合征。高旭等[7]报道输尿管镜下激光碎石术后有1%（7/721）的患者发生重症感染败血症)，其原因多为术前尿路感染未得到良好的控制，术中输尿管灌注压力过高、术后引流不畅等。老年复杂感染性肾结石患者一般情况差，难以耐受开放手术，而MPCNL手术对肾脏的创伤更小、并发症更少、结石取净率高[8,9,10]病人能很好地耐受。部分不能耐受一期穿刺取石者，可先行肾造瘘引流，待一般情况好转后再行二次手术[11]。传统细菌感染多采用全身用药，药物毒副作用大、半衰期长。而局部用药，敏感药物直接作用于病变部位，改变细菌生长的环境，抑制其生长，可减少对肾功能的损害。通过MPCNL术后放置的肾造瘘引流管局部灌注敏感抗生素，是治疗上尿路感染结石的一种有效手段，特别是对复发、残留结石的细菌感染效果更好。因此MPCNL是治疗复杂感染性肾结石并发症少、创伤小、恢复快、结石清除率高、安全、可靠，可作为首选的治疗方法。
参考文献
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