广州省中山市第三人民医院广州省中山市528451
冠心病是一种常见的慢性心血管疾病，主要是以冠状动脉粥样硬化有关，某些基础疾病和不良的生活习惯会加重疾病的发展，例如肥胖、吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、等会加重患者病情。冠心病患者病情进展相对缓慢，但是病情发展的不良后果较多，增加患者的经济和心理压力，威胁患者健康。最近几年，冠心病诊断的方法不断更新，但是诊断的多为有创检查，费用相对较高，有相当部分的患者不愿无能力承担检查费用，从而耽误了疾病的早期诊断及治疗，而心电图检测操作简便、无创、廉价，为广大人民所接受。
在过去大量的研究中表明，通过心电图获得的一些数据对临床冠心病的诊断有重要意义。由于心肌缺血性改变主要表现在ST段、T波的变化上，使得ST-T的异常改变受临床医师及患者的关注。研究表明心电图对于心脏不良事件的预测，心肌复极异常有关的指标，例如：ST、T波、QT间期等指标在冠心病的诊断及预后评估中逐步显现出重要的位置。心肌复极异常在心电图上表现为ST段、T波、U波、QT间期等，U波代表心肌复极结束后的电机械现象，也归入心肌复极异常。复极异常不易及进行自动化分析报告，正确分析心电图复极异常及对冠心病诊断有重要价值，下面分别对心肌复极的各项指标进行分析。
1、ST段，主要有ST段压低、ST段抬高
心电图ST段抬高或压低提示心肌缺血，可以预测病人在长期和短期发生不良事件的风险。已有研究结果证实ST段压低与心血管病死亡率有着极为广泛的联系，并指出关注ST改变会对冠心病患者进行疾病本身及预后评估有非常重要的价值。
心电图ST段压低在冠状动脉心脏疾病中是一个常见的现象，通过对心电图ST段的分析可以判断某些心血管事件，对预防对冠心病人进行危险着重要意义。心电图两个相邻导联出现ST段水平或下斜型压低≥0.05mV即提示存在心肌缺血。研究数据表明ST段对心肌梗死长期预后有着明确的关系。相关研究人员采集了从1987-1999年共上千名名心肌梗死患者的静息心电图,并平均随访7年之多，发现在两个导联出现ST水平或下斜型压低比单导联ST段压对心血管死亡的预测作用敏感性从1%提高至5%，还发现上斜型ST段压低较水平及下斜型ST段压低更为敏感。
ST段水平延长是指ST段在基线水平≥0.12s,曹莉芳[1]等对66名胸痛病人进行分析，通过对延长组(ST段水平延长≥0.12S)和对照组(ST段＜0.12S)冠状动脉造影阳性率进行对比分析，结果发现当ST段水平延长≥O.12s，两组间冠状动脉造影阳性率差异有统计学意义(P＜0.01)，ST段水平延长(≥0.12s)能识别早期心肌缺血,是常规心电图工作中诊断冠心病比较准确可靠的指标之一，诊断可靠。
ST段抬高主要是早期复极及急性心肌梗死急性期，J波之后紧J跟快速上升的ST段抬高是早期复极普遍现象，未出现任何不良预后意义。当在J波后出现水平或压低的ST段时，对出现恶性心律失常有参考价值。在以ST抬高性心肌梗死入院的病人中，大约有3.5%在冠脉造影结果中未见冠心病，此类病人在以后的随访中其死亡率也显著降低。
2、T波
心电图T波异常在临床上少见，T波代表心室复极的表面上的心电图（ECG）的期限，但是对潜在的心脏疾病提供非常有意义的参考价值，T波常见的改变分为T波倒置、T波高尖等。T波高尖是急性心肌梗塞最早的心电图改变之一，在临床被描述为超急性T波，且有随后的ST段及Q波变化，它是高尖、广泛的非对称性形态，这些变化都是短暂的，很可能发展为急性心肌梗死的比较典型的ST段抬高。T波高尖主要表现为心肌梗死超急性期，早期复极，与左室肥厚有关，早期复极的T波高尖一般出现在年轻患者。
T波倒置不是非ST段抬高性急性冠脉综合征死亡率的预测指标，T波倒置不提供风险预测价值，但是伴随T波倒置同样不改变ST段压低的对冠心病的有着独立的预测价值，但是急性心肌梗死后T波早期及延迟（24-36小时后）正常化对冠心病有不同的预测意义。早期正常化T波是不严重的冠脉狭窄引起的心肌损伤的独立预测因子，而延迟T波正常化是择期选择血管成形术的独立预测参考指标，大多数有持续负性T波的病人是带有心肌损害的，此类患者应进行观察和评估心肌生存力。此外，T倒置可以很好的区分肺栓塞及急性冠脉综合症。在存在负性T波的肺栓塞及ACS患者中，在3导联或V1导联伴或不伴V1-V2导联T波加深能简单而准确区分ACS及PE。
3、QT间期（QT间期离散度QTd、校正QT间期QTc）
长QT或校正的QT间期与心肌复极时相关的，QT间期延长与潜在致命性室性心律失常相关,研究显示，在无症状冠心病（CAD）患者中，包括儿童，长QTc（通常>440ms）与心脏事件，特别是猝死的相关性增加。但是以QT间期作为心脏事件的预测指标也存相应的问题，因为在无事件发生患者当中，此作用有很大重叠，在实际的临床工作中，QT间期的测量，尤其是一些T-U异常的心电图中，得到可靠的数值有一些困难，这时，人们更倾向于测量aVR及aVL导联（U波不明显）来获得测量值。QT离散度（QTd）指在每个心电图导联（AVR导联除外）所测量的最长和最短QT间期的差值，其是代表不同心脏区域心肌细胞复极不均一的指标，QTd异常会增加许多心脏疾病和非心脏疾病患者发生猝死和心律失常的风险的概率。有文献报道指出：心肌梗死后，非正常的静息QT动态性对恶性心律失常、心源性猝死有很好预测价值。虽然QT间期对缺血性心脏病有很好的预测意义，但QT间期的测量会受到很多方面的影响，并且和患者的性别、年龄、心率、有关，且受人为因素影响，而这种影响也许只能通过自动检测技术才能得到轻度改善。
4、U波
U波是出现在T波之后的低频低振幅波，是心脏的一种电机械现象。关于U波改变对缺血性心脏病的诊断价值的研究日益增多，杨学玲[2]等人对60名疑似冠心病患者进行心电图检查，并对U波进行分析，发现U波改变对缺血性心脏病诊断的特异性较高，特别是运动后U波改变，更应注意心脏缺血性疾病的可能。。
5、结论：
目前许多研究证实心电图心肌复极的一些指标对心脏疾病有明确诊断和预测作用，并且在临床疾病当中广泛的应用，对冠心病和心功能不全有特殊的临床意义。虽然获得其它一些指标还需要特异性试验，然而简单的心电图就可以为我们临床医生提供许多有效的诊断信息。此外，心电图涉及患者心律失常、植物神经功能紊乱、心肌缺血等多方面风险，也是它的一个优点所在。鉴于心室复极不均一性对恶性心律失常的发生有重要的预测意义，应该继续加强研究能反映复极离散度增加的体表心电图指标。
当在侵入性和药物治疗为治疗心脏病主要手段时，心电图对冠心病的诊断及预后预测价值显得尤为作用，并且，对患者选择正确的临床治疗有重要决策作用。对临床医生来说，在不同的临床情况下，如何正确识别和测量这些参数，增加患者危险分层的可靠性，使其能更好的应用于临床，实现心脏病患者合理治疗方法有重要的意义。
参考文献：
[1]曹莉芳.王立旗.心电图ST段水平延长对冠心病诊断价值的探讨[J].中国实用医药2014,2(9):142-143
[2]杨学玲.朱晓东.勇建新.U波异常在诊断缺血性心脏病中的价值研究[J].中国卫生标准管理CHSM03,2014,5(3)11-12
作者介绍：胡丽华，女，主治医师，广州省中山市第三人民医院心电图室