董晓娟张凤丽李红夏丽杰姚兰英(黑龙江省医院150001)
【中图分类号】R473.72【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2012）43-0275-03
【摘要】目的讨论病毒性心肌炎儿童护理。方法配合治疗进行护理。结论严密观察病情，及时发现和处理并发症密切观察和记录患儿精神状态、面色、心率、心律、呼吸、体温和血压的变化。有明显心律紊乱者应进行连续心电监护，发现多源性期前收缩、频发室性期前收缩、高度或完全性房室传导阻滞、心动过速、心动过缓时应立即报告医生，采取紧急处理措施。
【关键词】病毒性心肌炎儿童护理
病毒性心肌炎(Viralmyocarditis)是病毒侵犯心脏所致的炎性过程，炎症可累及心肌细胞、间质细胞、血管成分及心包。近年来实验发现某些肠道病毒不但引起动物的病毒性心肌炎，而且导致动物的扩张性心肌病。病毒性心肌炎与扩张性心肌病的关系受到关注。本病临床表现轻重不一，轻者预后大多良好，重者可发生心力衰竭、心源性休克、甚至猝死。近年统计，小儿病毒性心肌炎的发病率在上升，但重症患儿仍占少数。
【病因和发病机制】
很多病毒感染均可能累及心脏。柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、流感和副流感病毒、腺病毒、单纯疱疹病毒等均可引起心肌炎，其他如麻疹、风疹、水痘、腮腺炎、肝炎等也偶见并发心肌炎。但以柯萨奇病毒乙组(1～6型)最常见。本病发病机制尚不完全清楚，一般认为与病毒及其毒素早期直接侵犯心肌细胞有关，另外病毒感染后的变态反应和自身免疫也与发病有关。还有作者认为与遗传有一定关系。
【病理变化】
病变分布可为局灶性、散在或弥漫性，多以心肌间质组织和附近血管周围单核细胞、淋巴细胞和中性粒细胞浸润为主，少数为心肌变性，包括肿胀、断裂、溶解和坏死等变化。慢性病例多有心脏扩大、心肌间质炎症浸润和心肌纤维化形成的瘢痕组织。心包可有浆液渗出，个别发生粘连。病变可波及传导系统，甚至导致终生心律失常。
【临床表现】
轻症患儿症状较少，常不被重视。典型病例在起病前常有发热、周身不适、咽痛、肌痛、腹泻和皮疹等前驱症状，心肌受累时患儿常诉疲乏、气促、心悸和心前区不适或腹痛。体检发现心脏扩大、心搏异常、安静时心动过速，第一心音低钝，有时出现奔马律和第三、四心音，心尖部可闻轻度收缩期杂音及心律失常(以期前收缩多见)。严重病例起病急，常有严重心律失常，血压下降，可发展为充血性心力衰竭或心源性休克，甚至猝死。
【辅助检查】
1.实验室检查
(1)病毒学诊断可通过分离病毒和从恢复期血清中检测相应抗体。
(2)血清心肌酶谱测定包括血清肌酸激酶(CK)及其同功酶(CK-MB)，在病之早期增高，且较敏感。乳酸脱氢酶(LDH)及其同功酶(LDH1)，从病之早期即增高，而且持续较久。血清谷草转氨酶亦相应增高。病程中多有抗心肌抗体增高。
(3)心肌肌钙蛋白cTn是非酶类蛋白血清标志物，心肌收缩过程的一种调节蛋白，心肌受损时被释放出来，血中明显升高，对评价心肌损伤敏感，有特异性。
(4)一般化验急性期白细胞总数多增高，以中性粒细胞为主；部分病例血沉轻度增快。
2.X线检查心影正常或增大，合并心包积液时心影显著增大、心搏动减弱。心功能不全时两肺呈淤血表现。
3.心电图检查呈持续性心动过速，多导联ST段偏移和T波低平、双相或倒置、QT间期延长、QRS波群低电压。心律失常以早搏为多见，尚可见到部分或完全性窦房、房室或室内传导阻滞。
此外，心肌核素显影可显示心肌炎特征改变，帮助诊断，心肌活检和心肌组织病毒分离可提供可靠依据，但创伤性检查不作为常规，双份血清抗体滴度升高4倍有参考意义。
【治疗原则】
本病目前尚无特效治疗，应结合病情采取综合措施，主要是减轻心脏负担，改善心肌代谢和心功能，促进心肌修复。
1.休息减轻心脏负担(详见护理措施)。
2.免疫抑制剂肾上腺皮质激素有改善心肌功能，减轻心肌炎性反应和抗休克作用，主要用于心力衰竭、心源性休克和高度房室传导阻滞的患儿，常用口服泼尼松或泼尼松龙，每日l～1.5mg/kg，共2～3周，症状缓解后逐渐减量停药。危重病例可采取每日地塞米松或氢化可的松静脉滴注。
3.免疫调解剂静脉注射免疫球蛋白，对心肌炎有良好疗效；干扰素能调节免疫和抑制病毒复制。胸腺素有增强免疫，增加血中干扰素浓度，有一定疗效。
4.改善心肌代谢
(1)大剂量维生素C可改善心肌代谢及促进心肌恢复，对心肌炎有一定疗效。剂量为每日100～200mg/kg，以葡萄糖稀释成10%溶液静脉注射，每日1次，1个月为1疗程。
(2)1，6一二磷酸果糖可改善心肌代谢，增加心肌能量，抑制中性粒细胞氧自由基形成。每日单剂100～250mg/kg，配成7.5%的溶液，按10ml/min的速度静脉注射，疗程1～3周。
(3)辅酶Q10剂量为lmg/(kg•d)。
5.控制心力衰竭由于心肌炎时对洋地黄制剂比较敏感，容易中毒，故剂量应偏小，一般用地高辛口服，用常规剂量的2/3即可，重症也可静脉用药，患儿如加用利尿剂时，尤应注意电解质平衡，以免引起心律失常。
6.救治心源性休克静脉大剂量滴注肾上腺皮质激素或静脉推注大剂量维生素C常可取得较好的效果，如效果不满意可应用调节血管紧张度的药物如多巴胺、多巴酚丁胺等加强心肌收缩、维持血压和改善微循环。
7.心律紊乱的治疗对快速心律失常可用抗心律失常药，对心率缓慢和Ⅲ度房室传导阻滞或出现阿-司综合征者需安装临时人工心脏起搏器。
【护理评估】
1.健康史询问近期有无呼吸道、消化道病毒感染的病史，传染病接触史。注意有无发热、乏力、头晕、心悸、心前区不适等症状，以及饮食、睡眠、活动耐力的状况。
2.身体状况注意精神状态、有无面色苍白、青紫、多汗、皮肤花纹，四肢厥冷和气急等表现，体检注意血压、脉搏、心音强弱、心率和心律，有无心界扩大、呼吸困难及水肿等。了解X线胸片心脏大小，心电图、心肌酶谱及其他辅助检查的结果及其临床意义。
3.心理社会状况评估患儿及家长的心理状态，对本病病因、发展和预后的了解程度，能否配合医院的治疗和护理，家庭的基本情况及经济状况，家庭和亲属有无特殊要求等。
【常见护理诊断及合作性问题】
1.活动无耐力(activityintolerance)与心肌收缩力下降，组织供氧不足有关。
2.潜在并发症(potentialcomplication)
(1)心律失常；
(2)心力衰竭；
(3)心源性休克。
【护理措施】’
1.休息减轻心脏负担，急性期卧床休息，至热退后3～4周基本恢复正常时再逐渐增加活动量。恢复期继续限制活动量，一般总休息时间不少于3～6个月。重症患儿心脏扩大者、有心力衰竭者，应延长卧床时间，待心衰控制、心脏情况好转后再逐渐开始活动。
2.严密观察病情，及时发现和处理并发症密切观察和记录患儿精神状态、面色、心率、心律、呼吸、体温和血压的变化。有明显心律紊乱者应进行连续心电监护，发现多源性期前收缩、频发室性期前收缩、高度或完全性房室传导阻滞、心动过速、心动过缓时应立即报告医生，采取紧急处理措施。
3.对症处理和观察药物作用胸闷、气促、心悸应休息，因心力衰竭或心律失常者要遵医嘱使用强心药和抗心律失常药，必要时可给予吸氧。烦躁不安者可根据医嘱给予镇静剂。有心力衰竭时静脉给药应注意点滴的速度不要过快，以免加重心脏负担。心源性休克使用血管活性药物和扩张血管药时，要准确控制滴速，最好能使用输液泵，以避免血压过大的波动。
心肌炎时，心肌敏感性增高，使用洋地黄时剂量应偏小，注意观察有无心率过慢，出现新的心律失常和恶心、呕吐等消化系统症状，如有暂停用药，与医生联系处理，避免洋地黄中毒。对使用的抗心律失常药要了解其作用机理、副作用和注意事项。
4.健康教育对患儿及家长介绍本病的治疗过程和预后。减少患儿和家长的焦虑和恐惧心理。强调休息对心肌炎恢复的重要性，使其能自觉配合治疗，告知他们预防呼吸道感染和消化道感染的常识，流行疾病期间尽量避免去公共场所。带抗心律失常药物出院的患儿，应使患儿和家长了解药物的名称、剂量、用药方法及其副作用。嘱咐患儿出院后定期到门诊复查。
参考文献
[1]刘敏，徐文菊，王一彪.小儿病毒性心肌炎38例护理体会[J].齐鲁护理杂志2007年09期.
[2]鲁桂鸣，尹凤玲，商燕畦.临床护理常规.武汉:光大出版有限公司，2007：41.