袁志敏(南方医科大学附属宝安医院广东深圳518101）
【摘要】目的：探讨电子医嘱处理执行试点运行中护理管理干预的实施措施。方法：1、开展试点上线前的准备，包括更新观念，程序本地化开发，护士培训等。2、试点运行中的护理管理，包括沟通与反馈；工作流程再造；安全管理等。结果：电子医嘱处理执行试点科室成功上线，运行顺利，为全院性的推广应用，起到了较好的铺路作用。结论：在电子医嘱处理执行试点中，护理管理不可缺位。积极参与，强化培训，流程更新，将更有效地推进与保障我们的信息化建设。
【关键词】信息化建设电子医嘱护理管理
【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）02-0031-02
随着计算机技术的飞速发展，医院信息化已是一个发展趋势[1]。我院于2012年初引入东华医疗DTHealth7.0信息系统，并于同年8月在3个临床科室试点上线运行。经过近2个月磨合运作，程序优化，流程再造，试点工作稳步进行，并在临床信息系统之护士电子医嘱的处理执行上，取得较好效果。现将我们的电子医嘱处理执行试点运行中的护理管理干预体会，报告如下。
1、试点上线前准备
1.1更新观念，统一认识，人人参与
加快医院的的信息化建设，我们祈盼已久。但当全面更新升级医院的信息化建设来临之际，不少工作人员却成了旁观者或质疑者，总认为信息化建设是医院领导与工程技术人员的事情。对于相关系统软件程序的建设，只有拿来主义思想，无本地化程序开发的理念。认为医院硬件到位，工程技术人员装备好相关的医疗信息系统软件，医护在系统终端上操作使用就能达到目标，基本无主动参与或主动配合的意识。为此，医院选派试点科室人员到相关的医院参观学习，先后组织全院多次不同层级人员的动员大会，请的关专家讲解东华医疗DTHealth7.0信息系统的技术架构及程序设计本地化的重要性与必要性，借鉴他人经验，强调电子医嘱的程序本地化开发中，我们的参与程度越高，则成效越高，满意度越高。医院信息化建设，不仅仅是一把手工程，更是全院业务流程的革命。使人们更新观念，统一认识，落实人人参与。
1.2医嘱套的准备
选派一名护士专职参与电子医嘱程序的开发与维护，进行医嘱套餐的设计与整合，我们设计了患者入院、术前术后、出院、操作材料关联等多项实用医嘱套、护理材料套餐及五个常用治疗护理材料维护模块，在实际上线运用中发挥了很好的作用，极大地提高了工作效率。
1.3护士培训与管理
新信息系统的上线，尤其是医嘱系统的处理执行管理，由于涉及到护士在执行医嘱时对患者的治疗护理正确、及时与否，医疗费用等方面的安全与经济管理问题，上线前护士的培训与管理尤显重要。为此，我们开展以信息中心为主导的三步曲培训模式。⑴、骨干护士的培训。在试点上线前一个月，试点科室选派1-2名护士骨干作为高级客户，到信息中心进行理论与机演上线的系统培训，熟悉电子医嘱系统涵概的内容与处理执行工作流程。⑵、全科护士的强化培训。上线前10天，全科护士轮流到信息中心进行基本操作的短期强化培训，其后在科室医嘱信息模拟系统上，让骨干护士对科室每一护士，反复进行模拟操作的上线培训，而且科内培训的时间安排灵活多样，或是晨会交班后，或是工间时段，或是下班后，或是某护士的休息日，让学习培训全面而到位。⑶、护士的上机操作考核。上线前夕，由东华医疗与医院信息中心联合对试点上线科室的每一位护士，进行相关的上机操作考核，结果护士的考核合格率达100%。为试点的开展，打下良好基础。
1.4硬件配备要求
医院临床信息医嘱系统的上线，在护士工作站中，台式电脑与打印机等硬件的配备是必不可少的，但也不是越多越好。护士长可根据科室的人员配备、场地等因素申请合理的配置。一般而言，护士工作站配备3～4台的台式电脑与打印机，已可满足护士临床实际操作的各种工作需求。在无线网络的的支持下，病区护士PDA的配备以4～5台为宜，能让护士在床边通过扫描腕带与治疗标签的二维码，落实患者的身份识别确认与医嘱执行，极为方便、准确与快捷。
2、试点运行中的护理管理
2.1加强沟通，及时反馈问题
在电子医嘱信息系统通过本地化程序开发测试后，正式在试点科室上线运行，它不仅是新信息系统在临床科室整体的真实运作检测过程，更是一个不断发现问题，及时解决问题的过程，也是人机磨合的过程。因此，试点科室肩负重任，意义重大。在新医嘱系统试点运行中，我们对处理执行医嘱时发现的所有问题，通过多途径第一时间将第一手信息反馈给工程技术人员，使工程技术人员及时发现问题，分析原因，及时解决[2]。在所有问题中，我们发现主要有：其一，系统程序的因素；其二，硬件与网络因素；其三，医生操作失误或医嘱开立不规范导致，其四，护士操作不熟，对系统了解不足引起；其五，药房、医技科室的配合等问题存在。针对上述情况，我们重点加强与工程技术人员的沟通，进行程序优化，排除故障；加强医护沟通与配合，纠正出错与不规范医嘱行为；加强护士医嘱处理的培训管理；加强部门间的协调与理解，逐一化解存在问题，使我们的各项工作平稳顺利运行，并不断向前推进。
2.2流程再造
电子医嘱的处理执行，改变了传统的医嘱执行与处理方式。由医生手写医嘱，护士转录电脑的医嘱管理模式，变更为医生直接应用计算机医嘱录入，护士在其工作站电脑上进行相关医嘱核对，PDA床边确认患者身份执行医嘱的过程。医嘱业务流程处理的革命，势必要求护士工作流程的变革。我们在试点上线一周内，对护士的医嘱处理流程，进行了全面的再造与更新。分别制定出：⑴、新入院患者接待与医嘱处理流程；⑵、病区医嘱上午统一处理工作流程；⑶、出院（转科）医嘱处理流程；⑷、病区护士中心药房审领药品工作流程（领取药品与退药处理）；⑸、护士执行医嘱工作流程；⑹、护士核对医嘱工作流程；⑺、病区手术交接医嘱处理工作流程；⑻、病区与医技科室交接医嘱处理流程；⑼、病区非统一时间段的医嘱处理流程；⑽、应急预案等若干新流程，重新修订了各班次护士工作职责，适应新医嘱信息化系统工作流程的变化。确保患者安全，优质开展与落实日常护理工作。
2.3制订PDA使用管理规定及应急预案
PDA是personaldigitalassistant的简称，或称移动护士工作系统，它的临床应用，确实给护士与患者带来新气象[3]。在无线网络的的支持下，它通过扫描条形码，完成对患者身份的确认，床边护士各种注射，标本采集等电子医嘱执行的核对审签，同时可以进行床边患者信息数据录入与护理记录等。我们制订了PDA使用管理规定及其应急预案，更有效地开展试点运行工作。
2.4新旧系统并存的医嘱处理与执行安全管理
新信息系统的试点运行，我们采用的是新旧系统并存的医嘱处理执行方式。以某一时间为切入点，新人新系统，旧人旧系统，直至新入患者全部更替而取代旧系统，避免了一刀切替换系统可能带来的混乱与不适。但新旧系统的兼顾，也给护士带来了工作量的增加，安全隐患的增加。加强护理安全管理，无疑是关键所在。我们从加强患者的身份查对，医嘱执行审签，护患沟通，医护沟通、交接班等管理入手，做好护理安全，防范护理不良事件。在双医嘱系统并存的情况下，白天排班2人，分别进行护士手工医嘱的处理与电子医嘱处理。当患者更替达2/3以上后，恢复电脑班为一人的工作模式。护长重点关注新系统的运作，若发现问题，及时处理。
2.5护士的再培训
在干中学，在学中干，这是一个学习曲线与不断成长进步的过程。新信息系统试点上线，对于众多的存在问题，护士的再培训成了必不可少的一课。每天晨会交班后，进行10-20分钟的护理实用操作培训与指导，主要针对患者的入院管理，出院办理，医嘱的执行与核对，PDA使用，应急预案等方面的内容进行培训，对存在的问题进行有针对性的培训指导，让护士们更好更快地掌握操作技巧，简化操作流程。提高工作能力与效率。
3、小结
以病人主索引（EPMI）和结构化多媒体电子病历（ePR）为基石的东华医疗临床工作站系统，在我院试点科室成功上线。在护理管理的有效干预下，护士的电子医嘱处理运行顺利，安全无误，工作效率倍增。我们建立了新工作流程与护士工作职责，制定出一套实用工作方法，为全院性的推广应用，起到了较好的借鉴与铺路作用。医院信息化建设让我们初步体验了规范、高效、省力的优越。但我们仅仅是起步，一切尚在努力中。我们认为：医院的信息化建设，领导是关键，管理是保障，系统是基石。电子医嘱处理执行试行，护理管理不可缺位。积极参与，强化培训，流程更新，将更有效地推进与保障我们的信息化建设。
参考文献
[1]王清雪,陈美华.细化电子医嘱查对流程的质性研究.新疆医学,2011,41:130-133.
[2]常英红,王猛,朱永健,等.PDA执行确认初期护士依从性的干预.中外健康文摘,2011,08(43):235-236.
[3]NicoleBlazekandRobVolansky.移动医疗革新：新技术为医护和患者带来了新气象.肿瘤时讯,2012,9(15）:5-7.